Гніздна алопеція та ритлецитиніб (Litfulo): методичка з діагностики, показань і доз

Коротко: що це за препарат і кому він потрібен

Ритлецитиніб (торгова назва Litfulo, Pfizer) — таблетка від автоімунного випадіння волосся. Не від «випадіння після стресу», не від вікового порідіння, не від післяпологового — а від конкретної хвороби: гніздної алопеції, за якої імунна система атакує власні волосяні фолікули. FDA схвалило препарат 23 червня 2023 року, Європейська комісія — у вересні того ж року, і в обох регіонах дозвіл поширюється на дорослих і підлітків від 12 років при тяжкій формі захворювання [1], [2].

Доза одна для всіх: 50 мг один раз на добу. Це важлива деталь — добирати її не треба, але потрібен обов'язковий лабораторний моніторинг, про який нижче.

Ця стаття — методичка, а не огляд новини. По порядку: що відбувається з фолікулом при гніздній алопеції, як поставити діагноз на прийомі й не сплутати його з чотирма схожими станами, який мінімум аналізів потрібен, кого можна спостерігати без лікування, кому втрачати час не можна, як влаштований ритлецитиніб на рівні кіназ, яка схема моніторингу обов'язкова, що показали клінічні дослідження в цифрах, чим чотири зареєстровані препарати відрізняються один від одного, коли оцінювати ефект і що відбувається після скасування.

Що відбувається при гніздній алопеції

Волосяний фолікул у фазі росту — одна з небагатьох зон організму з імунною привілеєю: він майже не показує імунній системі свої антигени (низька експресія молекул MHC I класу) і локально пригнічує активність імунних клітин. Це еволюційно зрозуміло: волос, що росте, виробляє масу нових білків, і без такого захисту імунітет реагував би на кожен цикл росту.

При гніздній алопеції цей захист зривається. Фолікул починає виставляти антигени, до нього підтягуються цитотоксичні Т-лімфоцити CD8+, що несуть рецептор NKG2D, і навколо цибулини формується інфільтрат, який у старих підручниках описували як «рій бджіл» навколо фолікула. Ключову роль у цьому відіграють два цитокіни: інтерферон-гамма (IFN-γ) та інтерлейкін-15 (IL-15), що утворюють самопідтримувану петлю — фолікул під атакою виділяє IL-15, IL-15 підстьобує Т-клітини, Т-клітини виділяють більше IFN-γ [9].

Тут і знаходиться точка прикладення препаратів. Сигнали обох цитокінів ідуть усередину клітини через родину янус-кіназ: IFN-γ — через JAK1/JAK2, IL-15 — через JAK1/JAK3. У 2014 році в Nature Medicine було показано, що блокада JAK не просто зупиняє атаку, а розвертає її назад: у мишей із established-формою хвороби волосся відростало, і те саме спостерігалося в перших пацієнтів [9]. Уся сучасна терапія гніздної алопеції виросла з цієї роботи.

Практичний наслідок для пацієнта: фолікул не гине. Він переходить у стан, схожий на «примусовий простій», — мініатюризується та зупиняє ріст, але структура зберігається. Тому шкіра у вогнищі залишається гладкою, без рубця, і тому волосся може повернутися навіть за роки. У цьому принципова відмінність від рубцевих алопецій (червоний плоский волосяний лишай, фронтальна фіброзуюча алопеція), де фолікул заміщується сполучною тканиною і втрата незворотна.

Як ставиться діагноз

Гніздна алопеція — клінічний діагноз. Жоден аналіз крові її не підтверджує й не виключає. Дивляться на три речі.

3. Трихоскопія (дерматоскопія волосистої частини голови) — швидкий огляд під збільшенням, який переводить діагноз із «схоже» у «так»:

Біопсія потрібна рідко: за сумніву щодо рубцевого характеру алопеції, при нетиповій дифузній картині та при підозрі на інше захворювання. Рутинно її не роблять.

З чим плутають найчастіше

Оцінка тяжкості: шкала SALT

Тяжкість вимірюють за шкалою SALT (Severity of Alopecia Tool): скальп ділять на чотири зони з відомим внеском у загальну площу (маківка — 40%, потилиця — 24%, кожна бічна поверхня — 18%), у кожній оцінюють відсоток втрати волосся, множать на вагу зони та складають. Підсумок — від 0 (волосся на місці повністю) до 100 (повна відсутність волосся на голові).

Орієнтири, якими користуються в дослідженнях і при доборі на терапію:

▸SALT 0 — повне відновлення; ▸SALT ≤ 10 — дуже добра відповідь, втрачено не більше десятої частини покриття; ▸SALT ≤ 20 — стандартна кінцева точка досліджень: щонайменше 80% скальпа вкрито волоссям, косметично прийнятний результат; ▸SALT ≥ 50 — тяжка форма, поріг для системної терапії в більшості протоколів; ▸SALT 100 — тотальна алопеція (alopecia totalis), а якщо втрачено й волосся на тілі — універсальна (alopecia universalis).

У шкали є слабке місце, про яке варто знати пацієнтові: SALT рахує лише скальп. Втрата брів і вій, що важко переноситься й функціонально значуща (вії захищають око від пилу), до підрахунку не входить. Тому з 2022 року використовують додаткові шкали, що враховують брови, вії та волосся на тілі, а в сучасних дослідженнях брови й вії оцінюються окремими кінцевими точками.

Лабораторний мінімум

Аналізи при гніздній алопеції вирішують два різні завдання, і їх не варто змішувати.

Завдання 1 — пошукати супутнє та коригуване. Гніздна алопеція входить до кола автоімунних захворювань і часто сусідить з іншими. Розумний одноразовий набір:

▸ТТГ і антитіла до ТПО — автоімунний тиреоїдит у цих пацієнтів трапляється достовірно частіше; докладно про сам маркер — у статті АТ-ТПО: маркер автоімунного тиреоїдиту; ▸феритин — низький запас заліза не спричиняє гніздну алопецію, але погіршує будь-яке відростання волосся й часто співіснує з нею; про верхню та нижню межі норми — у розборі феритину; ▸загальний аналіз крові — база, плюс він знадобиться перед початком системної терапії; ▸вітамін D — дефіцит поширений і коригується, див. вітамін D і K2; ▸скринінг на вітиліго, целіакію, діабет 1 типу — за клінічними ознаками, а не всім поспіль.

Завдання 2 — підготовка до системної терапії. Тут набір жорсткий і обов'язковий, він визначається інструкцією до препарату: абсолютна кількість лімфоцитів, тромбоцити, скринінг на туберкульоз, маркери гепатитів B і C, ліпідний профіль, показники функції печінки. Деталі — у розділі про моніторинг.

Чого робити не потрібно: розширених імунологічних панелей, аналізу волосся на мікроелементи, «тестів на приховані інфекції» та генетичних панелей. Жоден із цих результатів не змінює тактику, але справно змінює вміст гаманця.

Кого можна спостерігати, а кого лікувати одразу

Це перше рішення, і воно важливіше за вибір препарату. Гніздна алопеція здатна розв'язуватися самостійно: за одного-двох невеликих вогнищ, що існують менше року, волосся часто відростає без жодного лікування протягом 6–12 місяців. Призначати такому пацієнтові системний імуномодулятор — надмірно.

Зворотна ситуація — набір ознак поганого прогнозу, за яких вичікувальна тактика відбирає час у хвороби, що тим часом закріплюється:

▸дебют у дитячому віці; ▸тривалість поточного епізоду понад рік; ▸офіазис — ураження смугою по краю росту волосся в потилично-скроневій ділянці, форма, що гірше піддається будь-якому лікуванню; ▸тотальна (уся голова) або універсальна (голова й тіло) форма; ▸зміни нігтів — точкові вдавлення, поздовжня посмугованість, шорсткість; ▸супутня атопія — астма, атопічний дерматит, поліноз; ▸сімейний анамнез щодо гніздної алопеції та інших автоімунних захворювань.

І окремий фактор, який у медичних рекомендаціях звучить рідко, а в кабінеті визначає все: тяжкість переживання. Гніздна алопеція не болить і не скорочує життя, але психіатричне навантаження за неї зіставне з тяжкими хронічними хворобами — у дослідженнях із добором зіставних пар ризик депресії та тривожних розладів у таких пацієнтів вищий, ніж у контролі [13]. Підліток, який перестав ходити до школи, — це показання до активного лікування, а не привід «зачекати ще півроку».

Що робити при обмеженій формі

До системної терапії в арсеналі є методи, яких за 1–3 вогнищ найчастіше достатньо.

Ін'єкції глюкокортикоїду у вогнище (тріамцинолону ацетонід) — перша лінія в дорослих при обмеженому ураженні. Вводять у дерму кількох точок вогнища, повторюють раз на 4–6 тижнів. Працює локально; основні обмеження — болючість, ризик локальної атрофії шкіри за надто частого чи поверхневого введення та неможливість обробити велику площу. У порівняльних роботах результат зіставний або кращий, ніж у кріотерапії [14].

Топічні глюкокортикоїди високої активності — варіант для дітей, для тих, кому ін'єкції неприйнятні, і для чутливих зон. Потребують місяців регулярного застосування та контролю за атрофією.

Міноксидил — не лікує автоімунний процес, але подовжує фазу росту й допомагає вже «розбудженим» фолікулам. Має сенс як доповнення, а не як основа.

Контактна імунотерапія (дифенципрон, DPCP) — навмисне створення легкого контактного дерматиту на шкірі голови, який «відволікає» імунну атаку. Метод старий, доказова база невелика, але за впертих обширних вогнищ він до появи JAK-інгібіторів був одним із небагатьох реальних варіантів; потребує досвіду лікаря й переноситься непросто.

Системні глюкокортикоїди — здатні швидко зупинити прогресування, але при скасуванні хвороба зазвичай повертається, а ціна тривалого прийому (кістки, цукор, тиск, вага) надто висока. Сьогодні це тактичний інструмент на короткий час, а не стратегія.

Ритлецитиніб: як він влаштований

Ритлецитиніб — низькомолекулярний інгібітор кіназ із подвійною мішенню:

▸JAK3 — незворотно, ковалентно зв'язується із залишком цистеїну в активному центрі ферменту. Ковалентний зв'язок означає, що фермент вимикається не «на час присутності препарату в крові», а до синтезу нової молекули ферменту, — цим пояснюється, чому за короткого періоду напіввиведення препарату вистачає одного прийому на добу; ▸кінази родини TEC (зокрема BTK, ITK) — вони беруть участь у передачі сигналу з рецепторів Т- і NK-клітин і потрібні для реалізації цитотоксичної функції.

Сенс комбінації: JAK3 переважно обслуговує рецептори, що використовують спільний гамма-ланцюг (IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21) — саме та група, до якої належить IL-15, що підтримує петлю автоімунної атаки. Блокада TEC додає другий рівень — пригнічує активність самих цитотоксичних лімфоцитів і NK-клітин. Тобто препарат водночас притлумлює і «команду атакувати», і «виконавців» [1], [12].

Важлива відмінність від інших препаратів класу: ритлецитиніб практично не зачіпає JAK2. Через JAK2 ідуть сигнали еритропоетину, тромбопоетину та ростових факторів кровотворення — тобто препарати із сильним JAK2-компонентом (барицитиніб, дейруксолітиніб) частіше потребують уваги до показників крові. Це міркування механізму, а не результат прямого порівняння: порівняльних досліджень між JAK-інгібіторами при гніздній алопеції не проводилося.

Показання та дозування

Доза: 50 мг усередину один раз на добу.

▸приймати в один і той самий час, незалежно від їжі; ▸капсулу ковтати цілою — не розкривати, не ділити, не розжовувати; ▸пропущену дозу прийняти якомога швидше, але якщо до наступного прийому менше 8 годин — пропустити й продовжити за розкладом; ▸навантажувальна доза 200 мг протягом 4 тижнів вивчалася в клінічній програмі, але до затвердженої схеми не увійшла — починати одразу з 50 мг.

Окремі групи:

Обов'язковий моніторинг

Це розділ, який не можна пропускати: саме порушення моніторингу, а не сам препарат, створює більшість проблем, яким можна було запобігти.

До початку терапії:

▸абсолютна кількість лімфоцитів і тромбоцити; ▸скринінг на туберкульоз (включно з латентною інфекцією); ▸маркери вірусних гепатитів B і C; ▸ліпідний профіль і показники функції печінки; ▸оцінка статусу вакцинації — живі вакцини вводять до старту; ▸тест на вагітність у жінок репродуктивного віку.

Пороги втручання:

Що написано в рамковому попередженні та що воно означає

Усі препарати класу несуть однакове рамкове попередження FDA: серйозні інфекції, смертність, злоякісні новоутворення, великі серцево-судинні події (MACE) і тромбози. Важливо розуміти його походження: воно перенесене на клас із дослідження ORAL Surveillance, де тофацитиніб порівнювали з інгібіторами ФНП у пацієнтів із ревматоїдним артритом старших за 50 років, які мали щонайменше один серцево-судинний фактор ризику [10]. Це принципово інша популяція, ніж 20-річний пацієнт із гніздною алопецією.

Що показали дані щодо самого ритлецитинібу за 24 місяці спостереження (385 пацієнтів інтегрованого аналізу) [4]:

▸великих серцево-судинних подій — 0; ▸смертей — 0; ▸опортуністичних інфекцій — 0; ▸серйозних інфекцій — 1,0% у групі 50 мг; ▸оперізувальний герпес — 4,2%; ▸злоякісні новоутворення (крім немеланомного раку шкіри) — 3 випадки на 191 пацієнта в групі 50 мг.

Найчастіші небажані явища за реєстраційними даними — головний біль (10,8% проти 8,5% на плацебо), діарея (10,0% проти 3,8%), акне (6,2%), висип (5,4%), кропив'янка (4,6%), фолікуліт (3,1%) [2].

Практичний висновок: у молодого пацієнта без факторів ризику розрахунок користь/ризик зазвичай на користь терапії, але куріння, тромбози чи онкологія в анамнезі, вік понад 65 років змінюють цей розрахунок — і це розмова до призначення.

Що показали дослідження

Реєстраційне дослідження ALLEGRO (фаза 2b/3) включило 718 пацієнтів 12 років і старших із втратою щонайменше 50% волосся на голові; порівнювалися кілька режимів ритлецитинібу та плацебо протягом 24 тижнів [3].

▸через 24 тижні SALT ≤ 20 досягли 23% на дозі 50 мг проти 1,6% на плацебо; ▸частка тих, хто відповів, продовжувала зростати до 48-го тижня — ефект накопичується, а не виходить на плато до півроку.

Інтегрований аналіз ALLEGRO та продовженого дослідження ALLEGRO-LT (385 пацієнтів, спостереження до 24 місяців) [4]:

Трирічні дані ALLEGRO-LT підтверджують збереження ефекту при продовженні терапії [5]. Практичний сенс цих цифр не в самих відсотках, а в їхній динаміці: лікування працює повільно й продовжує набирати ефект до другого року. Саме тому невідповідь на 3-му місяці — не привід міняти препарат.

Усі зареєстровані препарати при гніздній алопеції

До серпня 2026 року у світі зареєстровані чотири препарати, ще один поданий на реєстрацію.

Прямих порівняльних досліджень між цими препаратами не існує. Цифри в таблиці отримані в різних дослідженнях, на різних популяціях і в різних часових точках (36 тижнів у барицитинібу проти 24 в інших) — порівнювати їх «у лоб» некоректно. Вибір у реальній практиці визначається чотирма факторами:

▸вік — підліткові 12–17 років у США та ЄС офіційно доступний лише ритлецитиніб; ▸супутні хвороби — за вираженого JAK2-компонента більше уваги до показників крові; за атопічного дерматиту в анамнезі логічний препарат, ефективний і щодо шкіри; ▸зручність — один прийом на добу проти двох; ▸доступність і ціна — у більшості країн пострадянського простору жоден із препаратів не зареєстрований, і питання вирішується індивідуально.

Терміни: коли оцінювати й коли міняти

Найчастіша помилка пацієнта й лікаря — оцінювати результат надто рано й кидати терапію, що працює.

Якщо відповіді немає до 9–12 місяців за підтвердженої прихильності до терапії — обговорюється перемикання на препарат з іншим профілем мішеней. Даних про те, що зміна всередині класу дає ефект, небагато, але клінічно такий підхід застосовується.

Скасування та рецидив

Тут потрібно бути чесним із пацієнтом до початку лікування. JAK-інгібітори пригнічують автоімунну атаку, але не усувають її причину: після припинення прийому в значної частини пацієнтів волосся випадає знову, зазвичай протягом кількох місяців [12]. Із цього випливають три практичні висновки:

▸терапія планується як тривала, а не як курс «пропив і забув»; ▸рішення про зниження дози чи скасування ухвалюється індивідуально й з готовністю до повернення хвороби; ▸повторне призначення після рецидиву, як правило, знову працює.

Чого робити не варто

▸Чекати «поки саме» при тяжкій формі. За тотальної та універсальної алопеції, за офіазису спонтанне відновлення малоймовірне, а час працює проти. ▸Лікувати гніздну алопецію засобами від андрогенетичної. Фінастерид, дутастерид і подібні препарати тут марні — механізм хвороби інший. ▸Мезотерапія, плазмотерапія, «зміцнювальні» уколи вітамінів у шкіру голови. За автоімунної атаки на фолікул доказової бази в них немає. ▸Тривалі системні глюкокортикоїди. Ефект є, але він не втримується після скасування, а побічні явища накопичуються. ▸Масивні дози біотину. На ріст волосся при гніздній алопеції не впливають, але спотворюють результати лабораторних тестів на гормони щитоподібної залози й тропонін — скасовувати щонайменше за 2–3 дні до аналізів. ▸Ігнорувати психічний бік. Тривога й депресія за цієї хвороби — не «слабкість характеру», а вимірюване явище [13], і вони потребують окремої уваги.

Що має сенс зробити самому

Жоден із цих заходів не замінює терапію й не лікує автоімунний процес — але кожен прибирає перешкоду для відростання волосся:

▸закрити дефіцит заліза — цільовий феритин у пацієнта з випадінням волосся зазвичай тримають вище 40–50 мкг/л, при цьому високий феритин сам собою не завжди означає надлишок заліза; ▸перевірити й вести щитоподібну залозу — за супутнього автоімунного тиреоїдиту компенсація функції корисна й сама собою, див. лікування гіпотиреозу; ▸закрити дефіцит вітаміну D; ▸працювати зі стресом системно — прямою причиною хвороби він не є, але впливає на перебіг автоімунних процесів через вісь «гіпоталамус — гіпофіз — наднирники», див. кортизол і наднирники; ▸захист шкіри голови — за відсутності волосся шкіра позбавлена природного захисту: сонцезахисний крем і головний убір обов'язкові; ▸за втрати вій — захисні окуляри у вітряну та запилену погоду: вії виконують бар'єрну функцію, і її відсутність — реальний офтальмологічний ризик.

Підсумок

Гніздна алопеція перестала бути хворобою, за якої лікарю нема чого запропонувати. Логіка ведення сьогодні виглядає так:

▸Поставити діагноз клінічно — вогнище без рубця, збережені устя, трихоскопічна картина. Аналізами він не підтверджується. ▸Визначити тяжкість за SALT і окремо оцінити брови, вії та психологічний тягар — шкала їх не враховує. ▸Розділити пацієнтів: обмежена форма менше року — локальна терапія та спостереження; тяжка, тривала, офіазис, тотальна й універсальна — системна терапія без вичікування. ▸Перед системною терапією — обов'язковий лабораторний набір і скринінг інфекцій, вакцинація живими вакцинами закривається заздалегідь. ▸Ритлецитиніб 50 мг один раз на добу — єдиний препарат класу, дозволений із 12 років; контроль лімфоцитів і тромбоцитів до старту та через 4 тижні. ▸Оцінювати ефект на 6-му місяці, остаточно — до 9–12-го; частка тих, хто відповів, зростає до другого року. ▸Планувати тривале лікування — після скасування хвороба часто повертається.

Жоден із препаратів, описаних у цій статті, не призначається самостійно: усі вони потребують рецепта, попереднього обстеження та моніторингу. Мета цієї методички — щоб розмова з лікарем починалася не з нуля.

Джерела

1. FDA Approves Pfizer's LITFULO™ (ritlecitinib) for Adults and Adolescents With Severe Alopecia Areata. Pfizer, 23.06.2023.

2. LITFULO (ritlecitinib) — повна інструкція із застосування (US Prescribing Information), Pfizer Labs. DailyMed

3. King B, et al. Efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: a randomised, double-blind, multicentre, phase 2b–3 trial. Lancet. 2023;401(10387):1518–1529. PMID 37062298

4. Piliang M, et al. Efficacy and safety of the oral JAK3/TEC family kinase inhibitor ritlecitinib over 24 months: integrated analysis of the ALLEGRO phase IIb/III and long-term phase III studies in alopecia areata. Br J Dermatol. 2025;192(2):215–227. PMID 39432738

5. Senna M, et al. Long-term efficacy and safety of ritlecitinib in adults and adolescents with alopecia areata: 3-year results from the ALLEGRO phase 2b/3 and ALLEGRO-LT phase 3 studies. Am J Clin Dermatol. 2026. PMID 41917311

6. King B, et al. Two phase 3 trials of baricitinib for alopecia areata. N Engl J Med. 2022;386(18):1687–1699. PMID 35334197

7. King B, et al. Efficacy and safety of deuruxolitinib, an oral selective Janus kinase inhibitor, in adults with alopecia areata: results from the phase 3 randomized controlled trial (THRIVE-AA1). J Am Acad Dermatol. 2024. PMID 39053611

8. Tsianakas A, et al. Efficacy and safety of deuruxolitinib, an oral selective Janus kinase 1/2 inhibitor, in adults with alopecia areata: results from the THRIVE-AA2 phase 3 randomized, double-blind, controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2026. PMID 41317911

9. Xing L, et al. Alopecia areata is driven by cytotoxic T lymphocytes and is reversed by JAK inhibition. Nat Med. 2014;20(9):1043–1049. PMID 25129481

10. Ytterberg SR, et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis (ORAL Surveillance). N Engl J Med. 2022;386(4):316–326. PMID 35081280

11. Zhou C, et al. Ivarmacitinib for the treatment of adults with severe alopecia areata: results from a phase 3 trial. J Am Acad Dermatol. 2026. PMID 40976531

12. Wada-Irimada M, et al. Clinical positioning and future prospects of JAK inhibitors in alopecia areata. Expert Opin Pharmacother. 2026. PMID 41902582

13. Łuczak K, et al. The psychiatric burden in alopecia areata: a propensity-matched cohort study. Dermatol Ther (Heidelb). 2026. PMID 41168551

14. Albarari SSA, et al. Treatment outcomes of triamcinolone acetonide compared with cryotherapy in alopecia areata: evidence synthesis. Dermatol Pract Concept. 2026. PMID 41912160

15. Mostaghimi A, et al. Upadacitinib for severe alopecia areata in adults and adolescents: two phase 3 UP-AA randomized clinical trials. JAMA Dermatol. 2026. PMID 42584887

16. Vañó-Galván S, et al. Ritlecitinib: efficacy of a novel therapy for severe alopecia areata in patients aged 12 years and older. Actas Dermosifiliogr. 2026. PMID 41344610