АТ-ТПО: головний маркер автоімунного тиреоїдиту і правила інтерпретації

Вступ

АТ-ТПО (антитіла до тиреопероксидази) — це імуноглобуліни, спрямовані проти ферменту, який окислює йод у фолікулі щитоподібної залози. Без цього окислення гормон не збирається. Коли антитіла блокують фермент, починається хронічний автоімунний процес — автоімунний тиреоїдит (АІТ), в англомовній літературі — Hashimoto's thyroiditis.

АТ-ТПО — головний маркер АІТ. Без нього діагноз не ставлять. Але і сам по собі позитивний титр — це ще не діагноз: антитіла зустрічаються у 10–15% здорових жінок і 5% здорових чоловіків без клініки і без УЗД-змін (PMID 25172240). Ця стаття — про те, коли тест змінює тактику, як читати титр, і чому здавати «про всяк випадок» — часта помилка.

🌀

Що вимірює АТ-ТПО: біологія і лабораторія

Тиреопероксидаза (TPO) — мембранний фермент тиреоциту. Він каталізує дві реакції: окислення йодиду (I⁻ → I⁰) і приєднання йоду до залишків тирозину в тиреоглобуліні. Це центральний крок синтезу Т4 і Т3.

▸Каталітичний центр TPO містить гем — тому залізо є кофактором ферменту. При феритині нижче 70 нг/мл TPO працює гірше навіть без антитіл. ▸Перекис водню (H₂O₂) потрібен для реакції окислення. Селен через глутатіонпероксидазу гасить надлишок перекису. Без селену реакція виходить з-під контролю і пошкоджує тканину. ▸Антитіла до TPO зв'язують каталітичний домен, викликають комплемент-залежний і клітинно-опосередкований цитоліз тиреоцитів.

У лабораторії АТ-ТПО вимірюють імуноферментним методом (ІФА) або хемілюмінесцентним імуноаналізом (ХЛІА). Референс залежить від тест-системи — зазвичай «негативно» це < 35 МО/мл. Частина лабораторій використовує інші cut-off (9, 60, 100) — завжди дивіться референс на бланку.

Зв'язок титру з діагнозом детально розібрано у Caturegli і співавт. (PMID 25172240): у 90–95% пацієнтів з підтвердженим гістологічно Хашимото АТ-ТПО позитивні, у 70% — при післяпологовому тиреоїдиті, у 80% — при первинній мікседемі. При хворобі Базедова АТ-ТПО присутні у 50–80%, але не є специфічним маркером.

🌀

Коли здавати: клінічні тригери

Тест на АТ-ТПО показаний, коли результат змінить тактику. Конкретні ситуації:

▸Втома, прибавка ваги, випадіння волосся при нормальному ТТГ — відділити субклінічний АІТ від інших причин ▸ТТГ 4–10 мМО/л — відрізнити автоімунний тиреоїдит від транзиторного підвищення ТТГ (стрес, хвороба, відновлення після гострого тиреоїдиту) ▸Звичне невиношування, безпліддя, підготовка до ЕКЗ — навіть еутиреоїдний АІТ підвищує ризик викидня і знижує успіх ДРТ (PMID 22454398) ▸Дифузна гіпоехогенність і неоднорідність щитоподібної залози на УЗД — підтвердити автоімунний характер змін ▸Сімейний анамнез АІТ або хвороби Базедова — стратифікація ризику ▸Через 3–6 місяців після пологів — пік післяпологового тиреоїдиту, який у 50% жінок з АТ-ТПО+ переходить у стійкий гіпотиреоз ▸Перед початком терапії аміодароном, літієм, інтерфероном — препарати-провокатори автоімунного процесу ▸Перед/під час вагітності — ATA Guideline (PMID 28056690) рекомендує скринінг АТ-ТПО при ТТГ вище 2.5 мМО/л у вагітних

Для базового розуміння роботи щитоподібної залози і ролі йоду в системі кофакторів дивіться Йод і щитоподібна залоза: 5 ступенів протоколу.

🌀

Як інтерпретувати результат: цифри і контекст

Ізольовано цифра не має сенсу. Але з контекстом титр дає прогноз:

▸< 35 МО/мл (норма) — автоімунний процес не підтверджений. За наявності гіпотиреозу шукати інші причини: дефіцит йоду, післяопераційний, променевий, центральний. ▸35–100 МО/мл (пограничний) — спостереження. Повтор через 6–12 міс. УЗД обов'язкове. Часто це субклінічний АІТ на ранній стадії або транзиторне підвищення після вірусної інфекції. ▸100–500 МО/мл (помірний) — ймовірний АІТ. Контроль ТТГ + fT4 кожні 6–12 міс. Профілактика прогресії: селен, вітамін D, протизапальна дієта. ▸500–1000 МО/мл (високий) — АІТ підтверджений клінічно. Готуватися до терапії гіпотиреозу. ▸> 1000 МО/мл (дуже високий) — високий ризик переходу в маніфестний гіпотиреоз протягом 5 років (ризик ~4–5% на рік при ТТГ у нормі, до 12% на рік при ТТГ 2.5–4.5).

Важливо: рівень титру не корелює зі ступенем гіпотиреозу. У пацієнта з АТ-ТПО 5000 МО/мл може бути еутиреоз, а у пацієнта з АТ-ТПО 150 МО/мл — маніфестний гіпотиреоз. Титр прогнозує ризик прогресії, не ступінь дисфункції.

🌀

Повна панель: що замовити разом з АТ-ТПО

Ізольований АТ-ТПО без супутніх маркерів — це напівінформація. Повний автоімунний скринінг щитоподібної залози включає:

▸АТ-ТПО — основний маркер Хашимото і післяпологового тиреоїдиту ▸АТ-ТГ (антитіла до тиреоглобуліну) — менш специфічний для Хашимото, але цінний при підозрі на диференційований рак ЩЗ як маркер пухлинної/залишкової тканини після тиреоїдектомії. Позитивний у 60–80% при Хашимото, але і у 10% здорових жінок. ▸TSI / TRAb (антитіла до рецептора ТТГ) — маркер хвороби Базедова (дифузний токсичний зоб), не Хашимото. Замовляти при підозрі на гіпертиреоз або офтальмопатію. ▸ТТГ + вільний Т4 + вільний Т3 — функціональна картина ▸УЗД щитоподібної залози — дифузна гіпоехогенність і неоднорідність підтверджують автоімунний процес при АТ-ТПО+

Мінімальний діагностичний набір: ТТГ + fT4 + АТ-ТПО + УЗД. Якщо ТТГ підвищений і АТ-ТПО+, далі TRAb не потрібен. Якщо ТТГ знижений — TRAb обов'язковий для дифдіагностики Базедова vs тиреотоксичної фази Хашимото.

🌀

Що часто пропускають

▸Феритин і залізо. TPO — залізозалежний фермент. Дефіцит заліза посилює гіпотиреоз навіть при адекватному рівні Т4. Цільовий феритин — 70–100 нг/мл, не «нормальний за референсом». ▸Вітамін D. Дефіцит < 30 нг/мл пов'язаний з вищими титрами АТ-ТПО і більш раннім переходом у маніфестний гіпотиреоз (PMID 28095983). Цільовий рівень при АІТ — 50–80 нг/мл. ▸Селен в еритроцитах. Дефіцит селену — головна причина «не реагуючого на стандартну терапію» АІТ. ▸Конверсія Т4 → Т3. Багато пацієнтів на L-тироксині скаржаться на втому при «нормальному ТТГ». Часто це порушення конверсії — дивіться Конверсія Т4 → Т3 і функціональний гіпотиреоз. ▸Післяпологовий тиреоїдит. У жінок з АТ-ТПО+ під час вагітності ризик післяпологового тиреоїдиту 30–50%. Контроль ТТГ + АТ-ТПО через 3 і 6 місяців після пологів обов'язковий.

🌀

Контроль: чому АТ-ТПО не перездають

АТ-ТПО — статичний маркер. Одного разу піднялися — залишаються підвищеними десятиліттями. Динаміка антитіл клінічно не змінює тактику лікування АІТ.

L-тироксин не знижує АТ-ТПО. Він компенсує гіпотиреоз, але не лікує автоімунний процес. Це важливо розуміти пацієнту: ціль терапії — не «обнулити антитіла», а втримати ТТГ і fT4 в оптимальному діапазоні і усунути симптоми.

Єдине втручання з доведеним впливом на титр — селен 200 мкг/добу. Метааналізи Toulis і співавт. (PMID 20230891) і Gärtner і співавт. (PMID 12390416) показали зниження АТ-ТПО на 30–40% за 6 місяців прийому селенметіоніну або селеніту натрію. Ефект не у всіх — селен працює там, де є його дефіцит. Без аналізу селену в еритроцитах не можна гарантувати відповідь.

Інші нутрицевтичні впливи (вітамін D, міоінозитол, низькодозний налтрексон) обговорюються в літературі, але мають менш переконливу доказову базу.

🌀

Коли тест НЕ потрібен

▸Скринінг у безсимптомних чоловіків < 40 років без анамнезу і без відхилень ТТГ — ловити нічого, базова поширеність АТ-ТПО у чоловіків 4–5%, подальша тактика не змінюється. ▸Повторна здача у вже підтвердженого АІТ — динаміка антитіл клінічно не змінює терапію. Виняток: оцінка відповіді на 6-місячний курс селену (опціонально). ▸«Про всяк випадок» при нормальному ТТГ, нормальному fT4, відсутності симптомів, відсутності анамнезу, нормальному УЗД — низька претестова ймовірність, будь-який результат не змінить тактику. ▸Кожні 3 місяці «для контролю» — статичний маркер, часта здача — порожні витрати.

Принцип ATA Guideline (PMID 22954130): тест на АТ-ТПО показаний, коли результат змінює ведення пацієнта. Якщо ведення не змінюється — тест не потрібен.

🌀

Що робити при АТ-ТПО+ і нормальному ТТГ

Це найчастіший сценарій — субклінічний АІТ. ТТГ у нормі, fT4 у нормі, антитіла позитивні, симптоми — втома, прибавка ваги, випадіння волосся, холодні руки. Що робити:

▸Контроль ТТГ + fT4 кожні 6–12 міс. Прогресія в маніфестний гіпотиреоз — 4–5% на рік при АТ-ТПО+. Ціль: не пропустити момент, коли L-тироксин вже потрібен. ▸УЗД щитоподібної залози 1 раз на 1–2 роки — відстежувати вузли і зміни об'єму. ▸Селен 100–200 мкг/добу на 6 місяців при підтвердженому дефіциті селену в еритроцитах. Контроль АТ-ТПО опціонально. ▸Вітамін D до 50–80 нг/мл — холекальциферол 2000–5000 МО/добу. ▸Феритин до 70–100 нг/мл — бісгліцинат заліза 25–50 мг при дефіциті. ▸Протизапальна дієта — зниження глютену при поєднанні з целіакією або непереносимістю (діагностично — anti-tTG IgA + загальний IgA), молочки при підтвердженій чутливості. Без целіакії — gluten-free не обов'язковий. ▸Тригери стресу — кортизол давить дейодинази і посилює автоімунний процес. Сон 7–9 год, контроль HPA-осі.

Коли переходити на L-тироксин: при ТТГ > 10 мМО/л однозначно. При ТТГ 4–10 — індивідуально, враховуючи симптоми, плановану вагітність, рівень титру, прогресію ТТГ у часі.

🌀

Увага: обмеження і підводні камені

▸Ізольований АТ-ТПО+ без УЗД-картини і клініки — це не діагноз АІТ. Це лабораторна знахідка. Не призначай L-тироксин на основі лише антитіл. ▸Післяпологовий період. Транзиторний тиреотоксикоз 1–3 міс після пологів часто приймають за Базедова. Диференціація: TRAb негативні, АТ-ТПО позитивні, фаза самокупується. Не призначати тиреостатики. ▸Вагітність. При АТ-ТПО+ ризик викидня підвищений навіть при еутиреозі. ТТГ ціль у I триместрі — < 2.5 мМО/л. Контроль кожен триместр + через 3 і 6 міс після пологів. ▸Аміодарон, літій, інтерферон — препарати-провокатори. Перед призначенням — АТ-ТПО + ТТГ, під час прийому — кожні 3–6 міс. ▸Йод без підготовки кофакторів при АТ-ТПО+ посилює автоімунний процес. Спочатку селен 4–8 тижнів, потім йод. Без підготовки — «йодомарин» загострює Хашимото. ▸Лабораторна варіабельність. Різні тест-системи дають різні абсолютні значення. Динаміку АТ-ТПО дивіться тільки в одній і тій же лабораторії.

🌀

Принцип

АТ-ТПО — ключ до діагнозу, не ціль терапії. Тест показаний, коли результат змінює тактику. Ізольований «+» без клініки і УЗД — це лабораторна знахідка, не АІТ. Повторна здача при вже підтвердженому АІТ не потрібна — антитіла статичні, динаміка тактику не змінює.

Діагноз автоімунного тиреоїдиту за ATA Guideline (PMID 22954130) — це комбінація: АТ-ТПО+ + типова УЗД-картина (дифузна гіпоехогенність, неоднорідність) + клініка (або субклініка) гіпотиреозу. Хоча б одне з трьох відсутнє — це ще не діагноз. Ціль ведення АІТ — не «обнулити антитіла», а втримати ТТГ і fT4 в оптимальному діапазоні, контролювати симптоми і знижувати ризик прогресії через системні кофактори (селен, залізо, вітамін D, протизапальна дієта).

🌀

Про автора

Я — Др. Володимир Перелигін, ендокринолог і дослідник. Спеціалізуюся на ендокринних, метаболічних та автоімунних протоколах із холістичним підходом та індивідуальною лабораторною діагностикою. Записатися на консультацію — universum.earth/consultation. Щоденні клінічні розбори — @md_pereligyn_thyroid.

🌀

Джерела

• Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. *Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria.* Autoimmun Rev. 2014. [PMID 25172240](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25172240/)
• Garber JR et al. *Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Cosponsored by AACE and ATA.* Endocr Pract. 2012. [PMID 22954130](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22954130/)
• Toulis KA et al. *Selenium supplementation in the treatment of Hashimoto's thyroiditis: a systematic review and a meta-analysis.* Thyroid. 2010. [PMID 20230891](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20230891/)
• Gärtner R, Gasnier BC. *Selenium supplementation in patients with autoimmune thyroiditis decreases thyroid peroxidase antibodies concentrations.* J Clin Endocrinol Metab. 2002. [PMID 12390416](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12390416/)
• Alexander EK et al. *2017 Guidelines of the American Thyroid Association for Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum.* Thyroid. 2017. [PMID 28056690](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28056690/)
• Stagnaro-Green A. *Postpartum thyroiditis.* J Clin Endocrinol Metab. 2002. [PMID 12161491](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12161491/)
• Mazokopakis EE, Papadomanolaki MG et al. *Is vitamin D related to anti-thyroid antibodies in Hashimoto's thyroiditis?* Hell J Nucl Med. 2015. [PMID 28095983](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28095983/)

*Ця стаття має виключно інформаційний характер і не замінює консультацію лікаря. Перед початком будь-яких нутрицевтиків, зміною медикаментозної терапії або діагностичних процедур обговоріть план із лікарем.*

🌀

Диференційна діагностика: АІТ vs Базедова vs післяпологовий і безбольовий тиреоїдит Позитивні АТ-ТПО і дисфункція щитоподібної залози — це ще не Хашимото. Чотири стани перекриваються лабораторно, але потребують різної тактики. Ключ — комбінація антитіл, фази захворювання, УЗД і сцинтиграфії. **Хвороба Базедова (дифузний токсичний зоб).** ТТГ пригнічений (<0.1 мМО/л), вільний Т4 і Т3 підвищені, TRAb позитивні у 95% — це специфічний маркер ([PMID 21810262](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21810262/)). АТ-ТПО позитивні у 50–80%, але самі по собі тактику не вирішують. УЗД: дифузне збільшення з підсиленим кровотоком (так зване «thyroid inferno» на доплері). На сцинтиграфії з технецієм-99m — дифузне підвищення захоплення. Тактика — тиреостатики (тіамазол, пропілтіоурацил), радіойод або тиреоїдектомія. **Тиреотоксична фаза Хашимото (Hashitoxicosis).** Лабораторно нагадує Базедова — пригнічений ТТГ, підвищені периферичні гормони. Відмінність: TRAb негативні, АТ-ТПО високі, на сцинтиграфії захоплення знижене (деструктивний тиреотоксикоз через викид готового гормону з пошкоджених фолікулів, а не гіперсинтез). Тиреостатики не показані — фаза самокупується за 2–8 тижнів. Симптоматично — бета-блокатор. **Післяпологовий тиреоїдит.** Виникає у 5–10% жінок протягом 12 місяців після пологів, у 30–50% жінок з АТ-ТПО+ під час вагітності ([PMID 12161491](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12161491/)). Класичний перебіг — три фази: тиреотоксична (1–6 міс post partum, тривалість 1–3 міс), гіпотиреоїдна (3–8 міс post partum, тривалість 4–6 міс), відновлення еутиреозу. У 20–40% залишається стійкий гіпотиреоз. TRAb негативні. На сцинтиграфії захоплення знижене у тиреотоксичну фазу — це відрізняє від післяпологового рецидиву Базедова. Тиреостатики протипоказані; у гіпотиреоїдну фазу при симптомах — L-тироксин з оцінкою відміни через 6–12 міс. **Безбольовий (silent / lymphocytic) тиреоїдит.** Спорадичний варіант післяпологового, поза вагітністю. Триметрова трифазна динаміка, АТ-ТПО позитивні у 50–60%, TRAb негативні, сцинтиграфія — знижене захоплення. Часто провокується інтерфероном-α, аміодароном, інгібіторами імунних контрольних точок (ніволумаб, пембролізумаб). Тактика — спостереження, бета-блокатор у тиреотоксичну фазу, L-тироксин при симптомному гіпотиреозі. **Підгострий тиреоїдит де Кервена.** На відміну від попередніх — болючий, з гарячкою, підвищеним ШОЕ і CRP, після вірусної інфекції. АТ-ТПО зазвичай негативні або низькі. Сцинтиграфія — знижене захоплення. НПЗП або преднізолон 20–40 мг з поступовим зниженням. Алгоритм при тиреотоксикозі: ТТГ↓ + fT4↑ → TRAb + сцинтиграфія. TRAb+ і високе захоплення = Базедова. TRAb− і низьке захоплення = деструктивний тиреоїдит (Хашитоксикоз, післяпологовий, безбольовий, де Кервена) — диференціюється за анамнезом (пологи, біль, препарати) і АТ-ТПО. При гіпотиреозі дифдіагностика простіша: ТТГ↑ + fT4↓ + АТ-ТПО+ + типова УЗД-картина = АІТ. АТ-ТПО− при гіпотиреозі вимагає виключення дефіциту йоду, післяопераційного гіпотиреозу, променевого ураження, центрального гіпотиреозу (ТТГ↓ або норма + fT4↓ — пухлина гіпофіза, синдром порожнього турецького сідла), резистентності до тиреоїдних гормонів (рідкісно, мутації THRB). У літніх пацієнтів ізольоване підвищення ТТГ часто є віковою нормою — переоцінювати потребу в L-тироксині при ТТГ 4–7 мМО/л без АТ-ТПО+ і симптомів.

🌀

АТ-ТПО+ і вагітність: триместр-специфічні цілі і протокол Еутиреоїдний АТ-ТПО+ — це фактор ризику, не діагноз АІТ під час вагітності. Але ризик викидня, передчасних пологів і післяпологового тиреоїдиту достовірно підвищений. Протокол базується на ATA Guideline 2017 ([PMID 28056690](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28056690/)). **Цілі ТТГ за триместрами:** - I триместр: 0.1–2.5 мМО/л - II триместр: 0.2–3.0 мМО/л - III триместр: 0.3–3.0 мМО/л При АТ-ТПО+ і ТТГ вище триместрової межі — стартова доза L-тироксину 25–50 мкг/добу. При маніфестному гіпотиреозі (ТТГ >10 або fT4 нижче референсу) — повна замісна доза 1.6–1.8 мкг/кг/добу. У жінок з відомим гіпотиреозом до вагітності доза L-тироксину збільшується на 25–30% одразу при позитивному тесті на вагітність — це емпіричне правило двох додаткових таблеток на тиждень. **Контроль ТТГ.** Кожні 4 тижні до 20 тижня вагітності, далі — мінімум один раз у III триместрі. Після пологів — повернення до догестаційної дози L-тироксину з контролем ТТГ через 6 тижнів. **Скринінг АТ-ТПО.** ATA рекомендує тест у жінок з ТТГ >2.5 мМО/л у I триместрі, з анамнезом викиднів, безпліддя, ДРТ, цукрового діабету 1 типу, інших автоімунних захворювань або сімейного анамнезу патології щитоподібної залози. Універсальний скринінг не рекомендований через відсутність доказів економічної ефективності. **Післяпологовий період.** ТТГ + АТ-ТПО через 3 і 6 міс після пологів — обов'язково при АТ-ТПО+ під час вагітності. При тиреотоксичній фазі післяпологового тиреоїдиту — бета-блокатор (пропранолол), без тиреостатиків. При гіпотиреоїдній фазі і симптомах або плануванні наступної вагітності — L-тироксин з оцінкою відміни через 6–12 міс зниженням дози на 50% і контролем ТТГ через 6 тижнів. **Грудне вигодовування.** L-тироксин сумісний — лише сліди потрапляють у молоко. Селен 200 мкг/добу у дослідженні Negro і співавт. ([PMID 31279532](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31279532/) — серія публікацій про селен у вагітності з АТ-ТПО+) знижував частоту післяпологового тиреоїдиту, але дані потребують підтвердження більшими РКД, тому селен у вагітності — індивідуально, не рутинно. **Йод під час вагітності.** Потреба зростає на 50% — ATA рекомендує 250 мкг/добу (раціон + добавка з 150 мкг калію йодиду у складі пренатальних). При АТ-ТПО+ це безпечно при адекватному селені; самостійний прийом високих доз йоду (>500 мкг/добу) без контролю — ризик загострення Хашимото і транзиторного гіпотиреозу у плода через ефект Вольфа-Чайкова. Йод-вмісні рентгеноконтрастні препарати у вагітних з АТ-ТПО+ — за суворими показаннями. **Когнітивний розвиток дитини.** Маніфестний нелікований гіпотиреоз у I триместрі асоційований зі зниженням IQ дитини на 5–10 пунктів — це найкритичніше вікно. Субклінічний гіпотиреоз з АТ-ТПО+ показав менш послідовні дані: CATS і TABLET trials не підтвердили чіткого ефекту L-тироксину на нейрокогнітивні результати при ізольованому субклінічному гіпотиреозі без АТ-ТПО+, тому акцент саме на групі АТ-ТПО+. **Допоміжні репродуктивні технології (ДРТ).** При АТ-ТПО+ і ТТГ >2.5 мМО/л перед циклом ЕКЗ — L-тироксин до досягнення цілі <2.5 мМО/л. Це знижує ризик невдалої імплантації і ранніх викиднів.

🌀

Селен 200 мкг/добу: безпека, форма і коли зупинити курс Селен — це елемент з вузьким терапевтичним вікном. Дефіцит порушує функцію глутатіонпероксидази і йодтиронін-дейодиназ; надлишок викликає селеноз. Доза 200 мкг/добу у метааналізах ([PMID 20230891](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20230891/), [PMID 12390416](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12390416/)) знижує АТ-ТПО на 30–40% за 6 місяців, але безпекові обмеження часто ігноруються. **Верхній безпечний рівень споживання (UL).** Інститут медицини США встановлює UL для дорослих на рівні 400 мкг/добу з усіх джерел (їжа + добавки). Хронічний прийом понад UL призводить до селенозу: випадіння волосся, ламкість нігтів, нейропатія, металевий присмак, часниковий запах подиху, втома, дратівливість. Гострий селеноз (>800 мкг одноразово) — нудота, блювання, гіпотонія. **Ризик цукрового діабету 2 типу.** SELECT і NPC trials (Vinceti та співавт., систематичні огляди в Cochrane) показали асоціацію тривалого прийому селену >200 мкг/добу з підвищеним ризиком цукрового діабету 2 типу у популяціях з достатнім споживанням селену з їжею. У країнах з селен-багатими ґрунтами (США, Канада, Венесуела) добавка не обов'язкова. У країнах з селен-дефіцитом (більшість Європи, включаючи Україну, Польщу, Фінляндію) — обґрунтована, але обмежено у часі. **Тривалість курсу.** 6 місяців, потім перерва. Безперервний прийом >12 місяців без контролю селену в еритроцитах або плазмі не виправданий. Контроль до старту — селен у плазмі (норма 70–150 мкг/л) або у цільній крові. Курс має сенс при концентрації нижче медіани референсу. **Форма.** Селенметіонін краще абсорбується (>90%) і депонується у тканинах; селеніт натрію має нижчу біодоступність (~50%), але швидше включається у синтез селенопротеїнів. Більшість РКД при АІТ використовували селеніт натрію 200 мкг/добу або селенметіонін у тій же дозі — клінічно різниця незначна. **Контроль ефекту.** Повторний АТ-ТПО через 6 місяців — опціонально, не обов'язково. Якщо титр не знизився при підтвердженому раніше дефіциті селену і комплаєнсі — селен у конкретного пацієнта не дає очікуваного ефекту, продовжувати курс безглуздо. **Коли зупинити негайно.** Поява випадіння волосся (хоча воно ж є симптомом АІТ — диференціювати), часникового запаху подиху, ламкості нігтів, периферичної нейропатії. Зробити селен у плазмі — при значеннях >190 мкг/л припинити прийом до нормалізації. **Селен НЕ замінює L-тироксин** при маніфестному гіпотиреозі. Він — допоміжний агент для зниження антитіл і потенційного сповільнення прогресії, не замісна терапія. **Взаємодія з препаратами.** Селен не має значущих фармакокінетичних взаємодій з L-тироксином, метформіном, статинами. Прийом разом з вітаміном C >1 г може знижувати абсорбцію селеніту, але не селенметіоніну. Прийом разом з полівітамінним комплексом, що містить селен — ризик кумулятивної передозування; перевіряти склад добавок. **Селен з їжею.** Один-два бразильських горіхи на добу дають ~100–200 мкг селену (вміст дуже варіабельний — від 50 до 700 мкг/горіх залежно від ґрунту регіону вирощування). Це непередбачуване дозування — не замінює стандартизовану добавку при потребі точного дозування, але може бути основою у пацієнтів з помірним дефіцитом.

🌀

Поєднані автоімунні захворювання при АІТ: що ще скринувати АІТ — частина спектра автоімунних розладів. У пацієнта з Хашимото ризик мати ще одне автоімунне захворювання сягає 14–25% протягом життя ([PMID 25172240](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25172240/)). Це означає, що при підтвердженні АТ-ТПО+ + АІТ корисно перевірити ключові коморбідності, навіть без явної клініки. **Целіакія.** Поширеність при АІТ — 2–5% (загалом у популяції 1%). Механізм перекриття: спільна HLA-DQ2/DQ8 предиспозиція. Скринінг: anti-tTG IgA + загальний IgA (для виключення IgA-дефіциту, який дає хибнонегативний tTG). При позитивному скринінгу — біопсія дванадцятипалої кишки. Безглютенова дієта при підтвердженій целіакії знижує АТ-ТПО у частини пацієнтів. Без підтвердженої целіакії — gluten-free не обов'язковий. **Цукровий діабет 1 типу.** При наявності T1D ризик АТ-ТПО+ — 15–30%; навпаки, у пацієнтів з АІТ ризик T1D невисокий, але не нульовий, особливо в молодому віці. Скринінг — глюкоза натще, HbA1c. При підозрі — анти-GAD, анти-IA-2, анти-ZnT8. Це поєднання — частина автоімунного поліглендулярного синдрому II типу. **Перніціозна анемія / атрофічний гастрит.** Поширеність антитіл до парієтальних клітин шлунка при АІТ — 20–30%, клінічно явна перніціозна анемія — 2–5%. Механізм: B12-дефіцит через втрату внутрішнього фактору. Скринінг: загальний аналіз крові (MCV >100), вітамін B12 у сироватці, гомоцистеїн (підвищений при дефіциті), метилмалонова кислота (специфічніший маркер). Симптоми перекриваються з гіпотиреозом — втома, нейропатія, когнітивна дисфункція, тому за «не реагуючим на L-тироксин» гіпотиреозом часто стоїть нерозпізнаний B12-дефіцит. **Хвороба Аддісона.** Рідкісне, але клінічно критичне поєднання. При АІТ + Аддісон — автоімунний поліглендулярний синдром II типу (Шмідта). Скринінг при підозрі: ранковий кортизол + АКТГ, стимуляційний тест з 250 мкг тетракозактиду (синактен-тест). Червоні прапори: гіперпігментація, постуральна гіпотензія, гіпонатріємія, гіперкаліємія, низький кортизол при високому АКТГ. **Критично**: ніколи не починати L-тироксин при підозрі на надниркову недостатність без попередньої замісної терапії гідрокортизоном — інакше провокується адреналовий криз. **Вітіліго, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, синдром Шегрена, розсіяний склероз, аутоімунний гепатит.** Поодинці нечасті, але ризик кожного при АІТ підвищений у 2–5 разів проти загальної популяції. Скринінг — за клінікою, не рутинно. **Автоімунні поліглендулярні синдроми (АПС).** АПС I типу (APECED) — дитячий, мутація AIRE: кандидоз + Аддісон + гіпопаратиреоз. АПС II типу (Шмідт) — дорослий: Аддісон + АІТ + T1D. АПС III типу: АІТ + інше автоімунне без Аддісона (найчастіший варіант у дорослих з Хашимото). Знання типу важливе для генетичного консультування і прогнозу. Мінімальний коморбідний скринінг при свіжо діагностованому АІТ: anti-tTG IgA + загальний IgA, глюкоза натще + HbA1c, загальний аналіз крові + B12. Розширений (при підозрі) — ранковий кортизол, ANA, антитіла до парієтальних клітин. Принцип ATA Guideline ([PMID 22954130](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22954130/)): шукати те, що змінить тактику.