Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — это эстроген, а при сохранённой матке — эстроген вместе с прогестагеном, который защищает слизистую матки (эндометрий). Ниже собраны формы, дозы и схемы, которые признают британский Национальный институт здоровья и качества помощи (NICE), Британское общество по менопаузе (BMS), американское общество The Menopause Society и европейский регулятор EMA (European Medicines Agency).
Главное
- Самое сильное средство от приливов. ЗГТ сокращает число приливов на 75 % по сравнению с плацебо и уменьшает ночную потливость (MacLennan AH Cochrane Database Syst Rev 2004. PMID 15495039[1]).
- Окно возможностей. До 60 лет или в первые 10 лет после последней менструации польза ЗГТ превышает риски (The Menopause Society Menopause 2022. PMID 35797481[2]; Stuenkel CA J Clin Endocrinol Metab 2015. PMID 26444994[3]).
- Кости. В исследовании WHI (Women's Health Initiative, 16 608 женщин) переломов шейки бедра стало на 34 % меньше, всех переломов — на 24 % (Rossouw JE JAMA 2002. PMID 12117397[4]).
- Урогенитальные симптомы. Вагинальные эстрогены убирают сухость и боль при близости; это единственный вид ЗГТ, не связанный с риском рака молочной железы (Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Lancet 2019. PMID 31474332[5]; 108 647 случаев).
- Сон и настроение. Ночные приливы и потливость будят; ЗГТ снижает и их частоту, и тяжесть. NICE рекомендует рассматривать ЗГТ и при сниженном настроении, начавшемся вместе с приливами (NICE NG23, 2026).
- Безопасный путь существует. Пластырь, гель и спрей не повышают риск венозных тромбов: отношение шансов 0,93 против 1,58 у таблеток (Vinogradova Y BMJ 2019. PMID 30626577[6]; 80 396 случаев).
- Смертность не растёт. За 18 лет наблюдения WHI общая смертность — 27,1 % у принимавших ЗГТ и 27,6 % на плацебо (Manson JE JAMA 2017. PMID 28898378[7]).
- Предупреждения пересмотрены. В ноябре 2025 года американский регулятор FDA (Food and Drug Administration) начал убирать из «чёрной рамки» на упаковке сердечно-сосудистые риски, рак молочной железы и деменцию; первые 6 препаратов получили новые инструкции в феврале 2026 года (FDA, 12.02.2026).
Эстрогены
| Вещество | Формы | Что важно |
|---|---|---|
| Эстрадиол (идентичен собственному) | таблетка, пластырь, гель, спрей; вагинальная таблетка 10 мкг, кольцо 7,5 мкг/сут | основа большинства схем; в таблетках тромбов на 15–17 % меньше, чем с конъюгированными эстрогенами |
| Конъюгированные эстрогены (КЭ) | таблетки 0,3 / 0,625 / 1,25 мг | изучены в WHI; есть комбинация с базедоксифеном (ниже) |
| Эстриол | только местно: крем 0,1 % и 0,01 %, свечи, гель 50 мкг/г | для урогенитальных симптомов |
| Эстетрол (Е4) | таблетки 14,2 и 18,9 мг раз в день | одобрен в Евросоюзе (ЕС) 26.03.2026 (Fylrevy); к 12-й неделе приливов на 16–22 в неделю меньше, чем на плацебо (Simoncini T Maturitas 2026. PMID 42068869[8]); при матке — с прогестагеном |
Пути введения
- Таблетка — раз в день; проходит через печень, поэтому повышает риск тромбов и болезней желчного пузыря.
- Пластырь — меняют 1–2 раза в неделю; даёт ровный уровень гормона.
- Гель — ежедневно на кожу; дозу легко менять числом нажатий.
- Спрей — на кожу предплечья, 1–3 дозы по инструкции.
- Вагинальные формы (крем, свечи, кольцо на 3 месяца, таблетка) — действуют местно, в кровь попадает минимальное количество (NICE).
Эквивалентные дозы эстрадиола (BMS, 2026; для возраста 45–55 лет). Звёздочкой отмечены дозы вне инструкции — только в отдельных случаях. Всасывание у разных людей заметно различается, поэтому дозу подбирают по симптомам.
| Форма | Низкая | Средняя | Высокая |
|---|---|---|---|
| Таблетка | 0,5 мг | 1–2 мг | 3 мг* |
| Пластырь, мкг/сут | 25–37,5 | 40–75 | 100 |
| Гель-дозатор 0,06 % (0,75 мг за нажатие) | 1 нажатие | 2–3 нажатия | 4 нажатия |
| Гель в саше | 0,5 мг | 1 мг (2 мг*) | 2,5–3 мг* |
| Спрей | 1–2 дозы | 3 дозы (4*) | 5–6 доз* |
Прогестагены: защита эндометрия
- Нужны всем, у кого сохранена матка: эстроген без прогестагена повышает риск гиперплазии и рака эндометрия (BMS).
- После удаления матки (гистерэктомии) прогестаген обычно не нужен.
| Прогестаген | Секвенциальная схема | Непрерывная схема |
|---|---|---|
| Микронизированный прогестерон (внутрь; вагинально — вне инструкции, те же дозы) | 200 мг 12–14 дней в месяц (300 мг при высокой дозе эстрогена) | 100 мг ежедневно (200 мг при высокой дозе) |
| Дидрогестерон | 10 мг 12–14 дней | 5 мг в комбинированной таблетке, отдельно — 10 мг |
| Норэтистерона ацетат (НЭТА) | 1 мг в комбинированных таблетках | 0,5–1 мг в комбинированных таблетках |
| Медроксипрогестерона ацетат (МПА) | 10 мг 12–14 дней | 2,5–5 мг |
| Левоноргестрел (ЛНГ) | внутриматочная система (ВМС) 52 мг — до 5 лет, при любой схеме | ВМС 52 мг или пластырь вместе с эстрадиолом |
| Дроспиренон | — | 2 мг в таблетке с 1 мг эстрадиола |
Различия по рискам — в пользу «мягких» прогестагенов
- Рак молочной железы, французская когорта E3N (80 377 женщин): с прогестероном относительный риск 1,00, с дидрогестероном 1,16 (оба без значимого роста), с прочими прогестагенами 1,69 (Fournier A Breast Cancer Res Treat 2008. PMID 17333341[9]).
- Британские данные 2020 года: при приёме дольше 5 лет отношение шансов 1,24 с дидрогестероном и 1,88 с норэтистероном (Vinogradova Y BMJ 2020. PMID 33115755[10]).
- Метаанализ Lancet 2019: если связь причинная, 5 лет ЗГТ с 50 лет дают 1 дополнительный случай на 50 женщин при ежедневном прогестагене, на 70 — при прерывистом, на 200 — при одном эстрогене. После приёма короче года избыток риска минимален.
- Венозная тромбоэмболия (ВТЭ — тромбы в венах и лёгочной артерии): среди таблеток самый низкий риск у эстрадиола с дидрогестероном (1,18, незначимо), самый высокий — у КЭ с МПА (2,10). Во французском исследовании ESTHER микронизированный прогестерон с риском ВТЭ не связан — 0,7 (Canonico M Circulation 2007. PMID 17309934[11]).
Схемы
| Схема | Кому | Как |
|---|---|---|
| Секвенциальная (циклическая) | последняя менструация меньше 1 года назад (меньше 2 лет при ранней менопаузе) | эстроген ежедневно + прогестаген 12–14 дней в месяц; раз в месяц кровотечение отмены |
| Непрерывная комбинированная | 12 месяцев без менструаций или после ≥1 года секвенциальной схемы | эстроген и прогестаген ежедневно, без кровотечений |
| Только эстроген | после гистерэктомии | эстроген ежедневно |
- Прогестаген меньше 10 дней в месяц повышает риск гиперплазии эндометрия (BMS).
- Женщинам моложе 50 лет секвенциальная схема часто нужна дольше.
- Исключения из «только эстрогена»: после гистерэктомии по поводу тяжёлого эндометриоза — непрерывная комбинированная схема; после надвлагалищной ампутации матки — проба прогестагена 3 месяца; после абляции эндометрия — комбинированная ЗГТ.
Готовые комбинированные формы
| Форма | Вещества (примеры) |
|---|---|
| Таблетки, секвенциальные | эстрадиол 1 или 2 мг + дидрогестерон 10 мг (Femoston 1/10, 2/10); эстрадиол + НЭТА 1 мг (Novofem, Elleste Duet, Trisequens) |
| Таблетки, непрерывные | эстрадиол 1 мг + дидрогестерон 5 мг (Femoston conti); эстрадиол 1 мг + НЭТА 0,5 мг (Kliovance); эстрадиол 2 мг + НЭТА 1 мг (Kliofem); эстрадиол 1 мг + МПА 2,5 или 5 мг (Indivina); эстрадиол 1 мг + дроспиренон 2 мг (Angeliq); капсула эстрадиол 1 мг + прогестерон 100 мг (Bijuve) |
| Пластыри | эстрадиол + НЭТА (Evorel Sequi, Evorel Conti, Estradot Conti); эстрадиол + левоноргестрел раз в неделю (FemSeven Conti, Femseptevo, Femity — отдельный разбор) |
| ВМС + эстроген | ЛНГ-ВМС 52 мг + эстроген в любой форме: таблетка, пластырь, гель, спрей |
ЛНГ-ВМС одновременно служит контрацепцией в перименопаузе. Для систем с меньшей дозой (13,5 и 19,5 мг) данных о защите эндометрия нет, поэтому к ним добавляют прогестаген (BMS).
Тиболон, TSEC и местная терапия
Тиболон — 2,5 мг в сутки, не раньше чем через 12 месяцев после последней менструации.
- Убирает приливы и сохраняет кости: в исследовании LIFT (4538 женщин 60–85 лет с остеопорозом, половинная доза 1,25 мг) переломов позвонков на 45 % меньше (Cummings SR N Engl J Med 2008. PMID 18703472[12]).
- После рака молочной железы не применяют: в исследовании LIBERATE рецидивы — 15,2 % против 10,7 % на плацебо (Kenemans P Lancet Oncol 2009. PMID 19167925[13]).
- После 60 лет учитывают риск инсульта (в LIFT относительный риск 2,19).
TSEC (tissue-selective estrogen complex — эстроген в паре с селективным модулятором рецепторов эстрогена) — КЭ 0,45 мг + базедоксифен 20 мг (Duavive).
- Для женщин с маткой, 12 месяцев без менструаций, которым прогестаген не подходит: эндометрий защищает базедоксифен (EMA, 2014).
Местная терапия урогенитальных симптомов
- Вагинальный эстриол или эстрадиол — первая линия (NICE); сочетается с увлажняющими средствами и с системной ЗГТ.
- Прастерон (дегидроэпиандростерон, DHEA) — вагинальная свеча 6,5 мг, если эстрогены и увлажнители не помогли.
- Оспемифен — таблетка 60 мг, когда местные средства неудобны, например при ограничениях подвижности.
Тестостерон у женщин
- Единственное доказанное показание — снижение либидо, которое беспокоит женщину в постменопаузе (международный консенсус 2019 года, поддержан 11 обществами: Davis SR J Clin Endocrinol Metab 2019. PMID 31498871[14]). NICE: рассмотреть, если одной ЗГТ недостаточно.
- Только через кожу, в дозе, дающей уровень как до менопаузы. Таблетки ухудшают липиды крови, пеллеты и инъекции дают уровни выше физиологических — их не рекомендуют.
- Контроль: тестостерон до старта, через 3–6 недель, затем каждые 6 месяцев. Нет эффекта за 6 месяцев — отмена.
- Для настроения, костей и памяти не назначают: данных о пользе нет.
Негормональные альтернативы
| Средство | Доза и действие | Эффект | Статус |
|---|---|---|---|
| Фезолинетант | 45 мг раз в день; блокирует рецептор нейрокинина-3 в центре терморегуляции | на 2,6 прилива в сутки меньше, чем на плацебо, к 12-й неделе; эффект с 1-й недели и до 52 недель (Lederman S Lancet 2023. PMID 36924778[15]) | FDA 2023, ЕС 07.12.2023; NICE 2026 — когда ЗГТ не подходит; печёночные пробы до старта и в первые месяцы (FDA, 2024) |
| Элинзанетант | 120 мг на ночь; блокирует рецепторы нейрокинина-1 и -3 (NK1, NK3) | на 3,2 прилива в сутки меньше плацебо к 12-й неделе; лучше сон (Pinkerton JV JAMA 2024. PMID 39172446[16]) | FDA 24.10.2025; ЕС 17.11.2025, в ЕС — и при приливах на фоне эндокринной терапии рака молочной железы: −3,4 в сутки (Cardoso F N Engl J Med 2025. PMID 40454634[17]) |
| Антидепрессанты групп СИОЗС и СИОЗСН (ингибиторы обратного захвата серотонина / серотонина и норадреналина) | ежедневно | рекомендованы The Menopause Society 2023, уровень доказательности I (Menopause 2023. PMID 37252752[18]) | NICE: не первая линия при одних приливах |
| Габапентин | ежедневно | рекомендован (уровень I) | вне инструкции |
| Клонидин | — | The Menopause Society 2023 не рекомендует | NICE: не первая линия |
| Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) | программа, составленная для менопаузы | помогает при приливах, нарушениях сна и сниженном настроении | NICE 2024, The Menopause Society (уровень I) |
Что не рекомендуется
- Компаундированные «биоидентичные» смеси аптечного изготовления: не проходят регуляторную проверку, дозы и чистота не стандартизированы. NICE: эффективность и безопасность таких препаратов неизвестны; BMS (2026) и Американская коллегия акушеров-гинекологов не рекомендуют их назначать (ACOG Obstet Gynecol 2023. PMID 37856860[19]).
- Те же «биоидентичные» гормоны есть в зарегистрированных препаратах: эстрадиол и микронизированный прогестерон.
- Прогестерон в креме или геле на кожу эндометрий не защищает (BMS).
- Анализы слюны и крови «для подбора индивидуальной смеси» — доказательств недостаточно (BMS).
- Пеллеты (подкожные гранулы): тестостероновые не рекомендует международный консенсус 2019 года; пеллеты с эстрадиолом аптечного изготовления — та же компаундированная терапия, которую ACOG не советует назначать, когда есть одобренные формы.
- Вагинальный лазер при урогенитальных симптомах NICE не рекомендует вне клинических исследований.
Кому что подходит
| Ситуация | Что подходит | Основание |
|---|---|---|
| Курение | пластырь, гель, спрей | курение — фактор риска тромбов, а кожный путь риск ВТЭ не повышает (0,93) |
| Индекс массы тела (ИМТ) > 30 кг/м² | кожный путь | NICE |
| Мигрень, в том числе с аурой | кожный путь, эстроген без перерывов, ЛНГ-ВМС | аура не противопоказание (Европейское общество по менопаузе и андропаузе, EMAS, 2026); инсульт с кожным путём не учащается (NICE) |
| Высокий риск ВТЭ, тромбофилия в семье | кожный путь + прогестерон или дидрогестерон; консультация гематолога | NICE; BMJ 2019; ESTHER |
| Высокие триглицериды | кожный путь, прогестерон или дидрогестерон | EMAS 2020 (Anagnostis P Maturitas 2020. PMID 32209279[20]) |
| Гипотиреоз на левотироксине | любой путь; при таблетках — тиреотропный гормон (ТТГ) через 12 недель | таблетки эстрогена у 7 из 18 женщин подняли ТТГ выше 7 мЕд/л (7 мкМЕ/мл) (Arafah BM N Engl J Med 2001. PMID 11396440[21]) |
| Желчнокаменная болезнь | кожный путь | риск 1,17 против 1,74; минус 1 удаление желчного пузыря на 140 женщин за 5 лет (Liu B BMJ 2008. PMID 18617493[22]) |
| Перименопауза, цикл сохранён | секвенциальная схема или ЛНГ-ВМС + эстроген | BMS |
| После гистерэктомии | только эстроген | самый низкий риск рака молочной железы: +1 случай на 200 за 5 лет |
| Эндометриоз, матка удалена | непрерывная комбинированная схема | BMS |
| Только сухость, урогенитальные симптомы | вагинальный эстриол или эстрадиол; прастерон; оспемифен | NICE |
| Рак молочной железы в анамнезе | КПТ, элинзанетант, другие негормональные средства по согласованию с онкологом; при сухости — смазки, затем вагинальный эстроген | NICE; LIBERATE; OASIS-4 |
| Менопауза до 40 лет | ЗГТ или комбинированный контрацептив минимум до возраста естественной менопаузы | NICE |
Недельный пластырь эстрадиол + левоноргестрел — одна замена в неделю вместо ежедневных таблеток — разобран отдельно: что это, кому подходит, где купить в Европе.
Контроль и длительность
- Первый пересмотр — через 3 месяца (эффект, переносимость), затем ежегодно (NICE).
- Маммография — по графику национальной программы скрининга (NICE).
- Кровянистые выделения в первые 6 месяцев и 3 месяца после смены дозы — частый побочный эффект (NICE). Если они идут дольше 4–6 месяцев, несмотря на коррекцию прогестагена, — трансвагинальное УЗИ, при необходимости биопсия (BMS).
- Жёсткого срока отмены нет: BMS — «никаких произвольных ограничений дозы и длительности»; The Menopause Society 2022 — длительный приём при сохраняющихся показаниях и регулярный пересмотр.
- В ноябре 2025 года FDA запросило убрать из «чёрной рамки» совет «минимальная доза на кратчайший срок»; предупреждение о раке эндометрия осталось только для системного эстрогена без прогестагена. NICE рекомендует минимальную эффективную дозу.
- Отменять можно постепенно или сразу: постепенное снижение может уменьшить возврат симптомов в ближайшее время, в долгосрочной перспективе разницы нет (NICE).
Противопоказания
По инструкциям ЕС для системной ЗГТ:
- Рак молочной железы — сейчас, в прошлом или при подозрении.
- Эстрогензависимые опухоли, например рак эндометрия.
- Кровотечение из половых путей неясной причины.
- Нелеченая гиперплазия эндометрия.
- Тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии — сейчас или в прошлом; известная тромбофилия.
- Активное или недавнее артериальное тромбоэмболическое заболевание: стенокардия, инфаркт.
- Тяжёлое заболевание печени, пока печёночные пробы не нормализовались; порфирия.
Мигрень, диабет 2 типа, гипотиреоз и ожирение — не противопоказания, а повод выбрать путь введения.
Источники
- MacLennan AH Cochrane Database Syst Rev 2004. PMID 15495039
- The Menopause Society Menopause 2022. PMID 35797481
- Stuenkel CA J Clin Endocrinol Metab 2015. PMID 26444994
- Rossouw JE JAMA 2002. PMID 12117397
- Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer Lancet 2019. PMID 31474332
- Vinogradova Y BMJ 2019. PMID 30626577
- Manson JE JAMA 2017. PMID 28898378
- Simoncini T Maturitas 2026. PMID 42068869
- Fournier A Breast Cancer Res Treat 2008. PMID 17333341
- Vinogradova Y BMJ 2020. PMID 33115755
- Canonico M Circulation 2007. PMID 17309934
- Cummings SR N Engl J Med 2008. PMID 18703472
- Kenemans P Lancet Oncol 2009. PMID 19167925
- поддержан 11 обществами: Davis SR J Clin Endocrinol Metab 2019. PMID 31498871
- Lederman S Lancet 2023. PMID 36924778
- Pinkerton JV JAMA 2024. PMID 39172446
- Cardoso F N Engl J Med 2025. PMID 40454634
- Menopause 2023. PMID 37252752
- ACOG Obstet Gynecol 2023. PMID 37856860
- Anagnostis P Maturitas 2020. PMID 32209279
- Arafah BM N Engl J Med 2001. PMID 11396440
- Liu B BMJ 2008. PMID 18617493
Ключевые факты
- ЗГТ сокращает число приливов на 75 % по сравнению с плацебо и уменьшает ночную потливость (обзор Cochrane, MacLennan AH 2004).
- Окно возможностей: до 60 лет или в первые 10 лет после последней менструации польза ЗГТ превышает риски (The Menopause Society 2022, Endocrine Society 2015).
- Пластырь, гель и спрей не повышают риск венозных тромбов: отношение шансов 0,93 против 1,58 у таблеток (BMJ 2019, 80 396 случаев).
- При сохранённой матке эстроген всегда идёт вместе с прогестагеном: без него риск гиперплазии и рака эндометрия растёт; после удаления матки прогестаген обычно не нужен.
- Вагинальные эстрогены убирают сухость и боль при близости и не связаны с риском рака молочной железы (Lancet 2019, 108 647 случаев).
- Если гормоны противопоказаны: фезолинетант даёт на 2,6 прилива в сутки меньше плацебо, элинзанетант — на 3,2 (12-я неделя); помогает и когнитивно-поведенческая терапия.
