Нормы ТТГ при беременности: цели по триместрам и тактика

Главное

Беременности нужны свои нормы ТТГ, и ориентиры ATA 2017 (PMID 28056690) помогают снизить риски для матери и плода. ТТГ — в мЕд/л (то же, что мкМЕ/мл).

🌀

Почему нормы другие: физиология щитовидки в беременности

▸hCG имитирует ТТГ — в 1 триместре хорионический гонадотропин обладает структурной гомологией с тиреотропином и напрямую стимулирует ЩЖ через рецептор ТТГ. Физиологически это приводит к снижению ТТГ на пике хорионического гонадотропина (8–14 недель) — феномен описан Glinoer (PMID 9183570). ▸Эстрогены повышают TBG — тироксин-связывающий глобулин увеличивается в 1.5–2 раза. Растёт общий T4, а свободный fT4 остаётся относительно стабильным. ▸Йод-потребность растёт на 50% — за счёт почечного клиренса и потребностей плода. ▸Плод зависит от матери до 18–20 недель — собственная ЩЖ ребёнка начинает функционировать только во второй половине беременности.

Из этой физиологии следует ключевой клинический принцип: верхняя граница ТТГ в беременности ниже, чем у небеременных.

🌀

Целевые ТТГ по триместрам

Согласно Guideline ATA 2017 (Alexander et al., PMID 28056690), норма и цель лечения — не одно и то же:

▸Норма при беременности — по интервалам для беременных, которые даёт ваша лаборатория (или лаборатория с похожей популяцией и тем же методом) ▸Если таких норм нет — верхняя граница около 4.0 мЕд/л; для большинства методов это примерно на 0.5 мЕд/л ниже верхней границы вне беременности ▸Планирование беременности на L-тироксине — ТТГ от нижней границы нормы до 2.5 мЕд/л ▸Беременность на L-тироксине — нижняя половина нормы для беременных; если её нет — < 2.5 мЕд/л

При положительных АТ-ТПО порог для решения о лечении ниже: при ТТГ выше 2.5 мЕд/л L-тироксин может рассматриваться, при ТТГ выше нормы для беременных — рекомендован (ATA 2017, рек. 29). Это связано с тем, что у носительниц АТ-ТПО функциональный резерв ЩЖ снижен, и при том же ТТГ они хуже отвечают на возрастающие потребности беременности.

Принимать норму вне беременности из общего бланка за норму беременной — ошибка. Обратная ошибка — считать гипотиреозом у любой беременной ТТГ 2.5–4.0 мЕд/л: 2.5 — цель для тех, кто лечится, а не граница нормы.

🌀

Когда назначать L-тироксин

Тактика инициации заместительной терапии в беременности (ATA 2017, рек. 27–29; при ТТГ > 2.5 мЕд/л сначала определяют АТ-ТПО):

▸Манифестный гипотиреоз (ТТГ выше нормы для беременных + сниженный fT4) — лечение обязательно. Начинать без промедления, дозу подбирает врач. ▸ТТГ > 10 мЕд/л — L-тироксин рекомендован даже при нормальном fT4 и отрицательных АТ-ТПО. ▸ТТГ выше нормы для беременных + АТ-ТПО положительные — L-тироксин рекомендован. ▸ТТГ выше нормы для беременных, но < 10 мЕд/л + АТ-ТПО отрицательные — L-тироксин может рассматриваться (слабая рекомендация). ▸ТТГ от 2.5 мЕд/л до верхней границы нормы + АТ-ТПО положительные — L-тироксин может рассматриваться (слабая рекомендация); решение индивидуальное, с учётом акушерского анамнеза.

Если показания к лечению есть, начинать его стоит сразу. Ждать «может пройдёт» — не клиническая тактика.

🌀

Зачем выявлять и лечить гипотиреоз

Некомпенсированный гипотиреоз во время беременности связан с увеличением частоты:

▸Самопроизвольного прерывания беременности — риск повышен ▸Гестационного сахарного диабета ▸Артериальной гипертензии и преэклампсии ▸Преждевременных родов ▸Отслойки плаценты ▸Послеродового кровотечения ▸Снижения когнитивного развития ребёнка — при тяжёлом некомпенсированном гипотиреозе во 2 триместре дети демонстрировали IQ на 7 пунктов ниже сверстников (Haddow et al., PMID 10451459)

Это та доказательная база, ради которой ATA 2017 рекомендует выявлять и лечить гипотиреоз в беременности.

🌀

АТ-ТПО и фертильность: отдельный риск даже при нормальном ТТГ

Положительные АТ-ТПО при нормальном ТТГ — это самостоятельный фактор риска:

▸Неудач ЭКО — снижение частоты имплантации и живорождения ▸Послеродового тиреоидита — развивается у 33–50% женщин с антителами в 1 триместре (ATA 2017)

ATA 2017 допускает L-тироксин 25–50 мкг при АТ-ТПО+ и нормальном ТТГ в двух ситуациях — при выкидышах в прошлом (рек. 14) и при подготовке к ЭКО (рек. 21); это слабая рекомендация («может рассматриваться»). Логика лечения — компенсировать сниженный функциональный резерв ЩЖ до того, как он не справится с нагрузкой беременности.

Подробнее о роли АТ-ТПО, селена и витамина D в снижении антител — в статье Йод и щитовидная железа: пятиступенчатый протокол.

🌀

Йод во время беременности: норма и форма

Беременной нужно около 250 мкг йода в сутки (ATA 2017, рек. 5; ВОЗ) — это суммарное потребление с едой и добавками вместе, а не доза таблетки.

▸Добавка 150 мкг йода в сутки в форме калия йодида — в большинстве регионов ATA рекомендует её всем, кто планирует беременность или беременен (рек. 6). Начинать оптимально за 3 месяца до планируемого зачатия. ▸Тем, кто уже принимает L-тироксин или лечится от гипертиреоза, начинать добавку йода не нужно (рек. 8). ▸НЕ ламинария, НЕ Люголь — фитопрепараты и спиртовые растворы дают неконтролируемые дозы йода (от 150 мкг до 6 мг/капля) и риск передозировки с индукцией йод-зависимого тиреоидита. Длительно получать больше 500 мкг йода в сутки при беременности ATA не рекомендует (рек. 10). ▸При аутоиммунном тиреоидите (АТ-ТПО+) — рекомендация ATA та же: добавка 150 мкг в сутки, носительство антител исключением не названо.

🌀

Полная панель: что и когда смотреть

Минимальный набор лабораторных исследований у беременной с гипотиреозом или АИТ:

▸На постановку диагноза: ТТГ, fT4, АТ-ТПО, АТ-ТГ ▸При планировании беременности: + fT3, ферритин, витамин D, селен (если доступен), йод в моче (по показаниям) ▸На фоне терапии L-тироксином и при АТ-ТПО+: ТТГ + fT4 примерно каждые 4 недели до середины беременности и хотя бы раз около 30 недель (ATA 2017, рек. 33) ▸Кому проверить ТТГ в начале беременности (ATA 2017): возраст > 30 лет, аутоиммунные болезни щитовидки в семье, АТ-ТПО+, сахарный диабет 1 типа, бесплодие или выкидыши в прошлом, ИМТ ≥ 40, приём амиодарона или лития, жизнь в регионе с дефицитом йода

Доза L-тироксина при беременности обычно увеличивается на 25–30% от стартовой за счёт повышенных потребностей (Abalovich et al., PMID 17948378). Если женщина забеременела на уже подобранной дозе — увеличение часто требуется уже с 5–6 недели. ATA 2017 советует при подтверждении беременности сразу увеличить дозу примерно на 20–30% и сообщить врачу; удобный способ — +2 суточные дозы в неделю. В рандомизированном исследовании THERAPY (48 женщин) такое увеличение сразу после подтверждения беременности не дало ТТГ подняться выше 5.0 мЕд/л за весь 1 триместр (Yassa et al., PMID 20463094).

Правила приёма L-тироксина:

▸Строго натощак за 30–60 минут до завтрака ▸Не сочетать с препаратами железа, кальция, мультивитаминами с железом или кальцием — они снижают всасываемость; их принимают не ближе 4 часов к таблетке ▸Запивать только водой — не кофе, не молоком

Подробнее о дейодиназной системе и конверсии T4→T3, которая критична для эффективности заместительной терапии, — в статье Конверсия T4→T3 и функциональный гипотиреоз.

🌀

Контроль во время и после беременности

▸До середины беременности (~20 недель) — ТТГ + fT4 примерно каждые 4 недели. Это период максимальной чувствительности к недокомпенсации. ▸Около 30 недель — ещё хотя бы одно определение ТТГ (рек. 33). ▸После родов — доза L-тироксина возвращается к догестационной, контроль ТТГ примерно через 6 недель (рек. 37). ▸Послеродовой контроль — ТТГ через 3 и 6 месяцев после родов, особенно при АТ-ТПО+. ▸Грудное вскармливание — L-тироксин при кормлении безопасен; метимазол до 20 мг/сут и PTU до 450 мг/сут с кормлением совместимы. ▸Йод при кормлении — добавку 150 мкг в сутки продолжают всё время грудного вскармливания; на L-тироксине её начинать не нужно.

Послеродовой тиреоидит развивается примерно у 5% женщин (в разных исследованиях — от 1 до 17%) в первый год после родов. Классическое трёхфазное течение (транзиторный тиреотоксикоз → гипотиреоз → восстановление) бывает примерно у четверти, ещё у четверти — только тиреотоксическая фаза, у половины — только гипотиреоз (ATA 2017; Stagnaro-Green, PMID 22312089). При АТ-ТПО в 1 триместре послеродовой тиреоидит развивается у 33–50% женщин, и часть таких эпизодов трансформируется в стойкий гипотиреоз. Тиреостатики при послеродовом тиреоидите не нужны; у 10–20% женщин гипотиреоз после него остаётся постоянным.

🌀

Гипертиреоз и болезнь Грейвса при беременности: свой протокол

Гипертиреоз при беременности — самостоятельная и более опасная клиническая ситуация, требующая принципиально иной тактики. Распространённость манифестного гипертиреоза в беременности — 0.1–0.4%, болезнь Грейвса отвечает примерно за 85% случаев. Без лечения он связан с преэклампсией, сердечной недостаточностью у матери, преждевременными родами и гибелью плода (Cooper & Laurberg, PMID 24622372).

Диагностические ориентиры:

▸ТТГ < 0.1 мЕд/л + повышенный fT4 и/или fT3 — подозрение на манифестный тиреотоксикоз. Само по себе ТТГ 0.05–0.3 мЕд/л в 1 триместре физиологично (hCG-эффект, Glinoer, PMID 9183570), поэтому изолированно низкий ТТГ без повышенного fT4 — не диагноз. Субклинический гипертиреоз (ТТГ снижен, fT4 в норме) без симптомов и без TRAb не лечат. ▸TRAb (антитела к рецептору ТТГ) — обязательный маркер. Положительные TRAb подтверждают болезнь Грейвса и одновременно являются предиктором фетального/неонатального тиреотоксикоза, так как IgG проходит через плаценту. ATA 2017 рекомендует определять TRAb в начале беременности у женщин после радиойода или тиреоидэктомии по поводу болезни Грейвса и у принимающих тиреостатики; при повышенных TRAb или если тиреостатики нужны до середины беременности — повтор на 18–22 неделе. В ремиссии после курса тиреостатиков определять TRAb при беременности не требуется (рек. 52) (PMID 28056690). Материнские TRAb могут держаться годами после операции или радиойода; отрицательные TRAb во 2 триместре означают низкий риск тиреотоксикоза у плода.

Тионамидная терапия — двухэтапная по триместрам:

▸До 16 недель — пропилтиоурацил (PTU) в стартовой дозе 100–450 мг/сутки в 3 приёма. Метимазол в 1 триместре связан с тяжёлыми эмбриопатиями (aplasia cutis, атрезия пищевода/хоан, omphalocele) — риск 2–4% против < 0.3% для PTU. Mortality в первом триместре от агранулоцитоза и гепатотоксичности у PTU выше, но эмбриопатический риск метимазола перевешивает. В датском исследовании (817 093 ребёнка) пороки развития после приёма в начале беременности встречались чаще и при метимазоле (ОШ 1.66), и при PTU (ОШ 1.41) (Andersen et al., PMID 24151287). ▸После 16 недель — PTU или метимазол 5–20 мг/сутки. PTU связан с редким фульминантным гепатитом матери (1:10 000), требующим трансплантации печени. Переводить ли с PTU на метимазол, решают индивидуально (рек. 47d): смена может на время ухудшить контроль. Соотношение доз метимазол : PTU — примерно 1 : 20. ▸Целевой fT4 — у верхней границы небеременной нормы или чуть выше. ТТГ как мишень не используется — он подавлен hCG и не отражает контроль. Минимальная доза тионамида, удерживающая fT4, безопаснее для плода, чем агрессивное снижение.

Фетальный мониторинг при TRAb > 3× верхней нормы:

▸УЗИ-оценка фетальной щитовидной железы (зоб, тахикардия > 170/мин, костный возраст, IUGR) каждые 4 недели со 2 триместра. ▸Неонатальный скрининг ТТГ + fT4 в первые 24–72 часа жизни — фетальный тиреотоксикоз может манифестировать с задержкой, по мере клиренса материнских тионамидов и сохранения TRAb у новорождённого.

Бета-блокаторы (пропранолол 10–40 мг 3 раза/сут) допустимы коротким курсом для контроля тахикардии в начале терапии, но при длительном применении ассоциированы с IUGR, неонатальной брадикардией и гипогликемией. Атенолол противопоказан.

Радиойод-терапия и сцинтиграфия с I-131 абсолютно противопоказаны на всём протяжении беременности — кумулируются в фетальной ЩЖ после 10–12 недели и вызывают необратимый врождённый гипотиреоз. Тиреоидэктомия, если необходима (агранулоцитоз на оба тионамида, плохой контроль), оптимальна во 2 триместре. После лечения радиойодом зачатие планируют не раньше чем через 6 месяцев.

🌀

Дифференциация гестационного транзиторного тиреотоксикоза и болезни Грейвса

При обнаружении ТТГ < 0.1 мЕд/л в 1 триместре первый клинический вопрос — физиология это или болезнь Грейвса, потому что лечение принципиально разное. Ошибка стоит дорого: гестационный транзиторный тиреотоксикоз (ГТТ) спонтанно разрешается к 14–18 неделе и тионамиды при нём противопоказаны, тогда как нелеченная болезнь Грейвса даёт преэклампсию, преждевременные роды, фетальный тиреотоксикоз и тиреотоксический криз.

Ключевые отличия:

▸Симптомы до беременности — при ГТТ нет, при Грейвсе часто есть. ▸Зоб, экзофтальм — при ГТТ отсутствуют, при Грейвсе часто присутствуют. ▸TRAb — при ГТТ отрицательные, при Грейвсе положительные (главный дискриминатор). ▸АТ-ТПО — при ГТТ обычно отрицательные, при Грейвсе могут быть положительными. ▸Гиперемезис — частый при ГТТ, не характерен при Грейвсе. ▸fT3/fT4 соотношение — при ГТТ обычно fT4 ↑↑ и fT3 ↑, при Грейвсе fT3 ↑↑↑ (T3-токсикоз чаще). ▸Динамика к 14–18 нед — при ГТТ спонтанная нормализация, при Грейвсе сохранение или нарастание. ▸УЗИ ЩЖ — при ГТТ норма, при Грейвсе диффузное увеличение и гиперваскуляризация.

Тактика при ГТТ:

▸Тионамиды НЕ показаны. Они переходят через плаценту, тогда как hCG-стимуляция матери на плод напрямую не действует, и риск ятрогенного фетального гипотиреоза превышает пользу. ▸Лечение симптоматическое — регидратация при гиперемезисе, противорвотные (доксиламин/пиридоксин, метоклопрамид по показаниям), пропранолол 10–20 мг 2–3 раза/сут коротким курсом при выраженной тахикардии и треморе. ▸Контроль ТТГ + fT4 каждые 3–4 недели до нормализации. У большинства пациенток ТТГ нормализуется к 14–18 неделе.

При сохранении тиреотоксикоза после 18–20 недели, появлении или нарастании TRAb, формировании зоба — пересмотр диагноза в сторону болезни Грейвса и инициация тионамидов.

🌀

Изолированная гипотироксинемия: низкий fT4 при нормальном ТТГ

Изолированная гипотироксинемия (ИГТ) — fT4 ниже триместр-специфической нормы при ТТГ в пределах референса — отдельная клиническая категория. Распространённость в 1 триместре — 1.3–2.4%, во 2–3 триместрах достигает 4–6% за счёт постепенного снижения fT4 по мере прогрессирования беременности.

Патогенез ИГТ:

▸Дефицит йода — главная причина в популяциях с медианной экскрецией йода в моче < 150 мкг/л. Низкое поступление йода ограничивает синтез T4 раньше, чем срабатывает ТТГ-обратная связь. ▸Дефицит железа (ферритин < 30 нг/мл) — тиреоидная пероксидаза зависит от железа как гемопротеин. ▸Носительство АТ-ТПО с сохранным базальным ТТГ, но сниженным функциональным резервом. ▸Тяжёлый селенодефицит, нарушающий синтез гормонов через глутатионпероксидазу.

Дифференциальная диагностика и тактика:

▸Подтвердить лабораторно — повторный fT4 + ТТГ + АТ-ТПО через 2 недели. Изолированно сниженный fT4 без повторного подтверждения может быть артефактом (ассей-зависимая интерференция при высоком TBG). Повторяют с нормой для триместра или определяют общий T4: при беременности его норма ≈ в 1.5 раза выше, чем вне беременности (ATA 2017). ▸Оценить дефициты — ферритин, йод в моче (по возможности), витамин D, селен. ▸Добавка йода 150 мкг/сутки (общее потребление — около 250 мкг), как и при любой беременности, если женщина не на L-тироксине.

Главный упор при ИГТ — прегравидарная коррекция йодного и железного статуса: это единственная вмешивающаяся в патогенез тактика, доказанная для популяционных исходов.

🌀

Узлы щитовидной железы и тиреоидный рак при беременности

Узлы ЩЖ обнаруживаются у 3–21% беременных в зависимости от региона и метода визуализации.

Диагностический алгоритм:

▸УЗИ ЩЖ с оценкой по TI-RADS или ATA-категориям — допустимо и безопасно в любом триместре, лучевой нагрузки нет. ▸Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — показана для узлов ≥ 1 см с подозрительными ультразвуковыми признаками (микрокальцинаты, гипоэхогенность, нерегулярный контур, taller-than-wide, экстракапсулярный рост). Биопсия безопасна на любом сроке, выполняется под местной анестезией. Если узел обнаружен в 1 триместре и не имеет высокого риска — биопсию можно отложить ко 2 триместру для удобства, но не позднее. ▸Сцинтиграфия с I-131 или Tc-99m — противопоказана. «Горячий узел» в беременности диагностически не дифференцируется и не оценивается.

Тактика по результату ТАБ (Bethesda):

▸Bethesda I (неинформативно) — повторить через 6–12 недель. ▸Bethesda II (доброкачественно) — наблюдение, УЗИ через 6 месяцев и после родов. ▸Bethesda III–IV (AUS/FLUS, фолликулярная неоплазия) — индивидуально, чаще наблюдение с операцией после родов. ▸Bethesda V–VI (подозрение на рак / папиллярный рак) — рассмотреть тиреоидэктомию во 2 триместре или после родов. Папиллярный рак щитовидной железы (PTC) — наиболее частый тип, медленно растущий, и отсрочка операции на 6–9 месяцев не ухудшает прогноз в подавляющем большинстве случаев.

Радиойод-абляция (RAI) и супрессивная терапия L-тироксином откладываются на послеродовый период, при этом RAI требует отмены или существенного сокращения грудного вскармливания (накопление I-131 в молочной железе). При уже имевшемся раке щитовидной железы в анамнезе беременность не ухудшает прогноз, но требует более жёсткого контроля ТТГ (часто < 0.5 или < 0.1 мЕд/л в зависимости от риска рецидива) и увеличения дозы L-тироксина на 25–50%, как и при гипотиреозе (PMID 28056690).

🌀

Кому сначала к врачу

▸Беременность на L-тироксине — не отменяйте его «потому что беременна»: ровно наоборот, доза обычно увеличивается на 25–30%. ▸Манифестный гипотиреоз (ТТГ выше нормы для беременных + сниженный fT4) — лечение начинают без промедления. ▸ТТГ < 0.1 мЕд/л в 1 триместре — сначала отличают физиологию от болезни Грейвса: при ГТТ тионамиды противопоказаны. ▸Йод — не спиртовой Люголь и не ламинария: неконтролируемые дозы, риск передозировки.

🌀

Итог

Беременность и щитовидная железа — это тактика по триместрам с триместр-специфичными целевыми значениями: подготовка до зачатия, контроль примерно каждые 4 недели до середины беременности и ещё раз около 30 недель, добавка йода 150 мкг/сутки в форме калия йодида (на L-тироксине её начинать не нужно). Это база ATA 2017 (PMID 28056690), которая снижает риски для матери и плода; остальное — индивидуальная тактика, её можно подобрать на консультации.

🌀

Об авторе

Я — Др. Владимир Перелыгин, эндокринолог и исследователь. Специализируюсь на эндокринных, метаболических и аутоиммунных протоколах с акцентом на холистический подход и индивидуальную лабораторную диагностику. Записаться на консультацию — universum.earth/consultation. Ежедневные клинические разборы — @md_pereligyn_thyroid.

🌀

Источники

• Alexander EK et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid 2017. PMID 28056690
• Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation. Endocr Rev 1997. PMID 9183570
• Haddow JE et al. Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequent neuropsychological development of the child. N Engl J Med 1999. PMID 10451459
• Abalovich M et al. Management of subclinical hypothyroidism during pregnancy. J Clin Endocrinol Metab 2007. PMID 17948378
• Stagnaro-Green A. Approach to the patient with postpartum thyroiditis. J Clin Endocrinol Metab 2012. PMID 22312089
• Negro R et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2006. PMID 16621910
• Yassa L et al. Thyroid hormone early adjustment in pregnancy (the THERAPY) trial. J Clin Endocrinol Metab 2010. PMID 20463094
• Cooper DS, Laurberg P. Hyperthyroidism in pregnancy. Lancet Diabetes Endocrinol 2013. PMID 24622372
• Andersen SL et al. Birth defects after early pregnancy use of antithyroid drugs: a Danish nationwide study. J Clin Endocrinol Metab 2013. PMID 24151287
• Iijima S. Pitfalls in the assessment of gestational transient thyrotoxicosis. Gynecol Endocrinol 2020. PMID 32301638
• Lazarus JH et al. Antenatal thyroid screening and childhood cognitive function. N Engl J Med 2012. PMID 22316443

🌀