Все 10 анализов печени: что показывает каждый и когда обратиться к врачу

Главное

Печень редко болит, поэтому судить о ней приходится по анализам. Хорошая новость: небольшой набор простых исследований даёт довольно полную картину. Десять анализов отвечают на четыре вопроса: целы ли клетки, свободно ли течёт желчь, справляется ли печень с работой и нет ли скрытых причин вроде железа и вирусов.

Повреждение клеток: АЛТ и АСТ

АЛТ (аланинаминотрансфераза) находится в основном в печени, и при повреждении клеток выходит в кровь. Лаборатории часто указывают верхнюю границу 40 Ед/л. В исследовании 6 835 доноров границы считали по подгруппе с наименьшим риском болезни печени; здоровые границы оказались ниже: 30 Ед/л у мужчин и 19 Ед/л у женщин (Prati D Ann Intern Med 2002. PMID 12093239^[1]). Руководство AASLD 2023 советует обратить внимание, если АЛТ или АСТ выше 30 Ед/л периодически или 6–12 месяцев подряд: это может указывать на хроническое повреждение печени (Rinella M E Hepatology 2023. PMID 36727674^[2]). При небольшом повышении сначала проверяют жировую печень.

АСТ (аспартатаминотрансфераза) есть и в мышцах, сердце, почках, поэтому рост АСТ без АЛТ чаще указывает на мышцы или сердце, а тяжёлая тренировка поднимает в основном АСТ (Kwo P Y Am J Gastroenterol 2017. PMID 27995906^[3]). Соотношение АСТ к АЛТ от 2:1 связывают с алкогольным поражением, а выше 3:1 это вероятнее. Об алкоголе врач спрашивает каждого, у кого показатели отклонились.

Отток желчи: ГГТ, ЩФ, билирубин

ЩФ (щелочная фосфатаза) растёт при затруднении оттока желчи, даже небольшом. Она есть и в костях, плаценте, кишечнике: у людей старше 50, особенно у женщин, показатель выше из-за обновления костей. ГГТ (гамма-глутамилтрансфераза) помогает понять, откуда ЩФ: если выросла и ГГТ, источник печень. Но ГГТ неспецифична и как одиночный скрининг не используется (Kwo P Y Am J Gastroenterol 2017. PMID 27995906^[3]).

Билирубин образуется при распаде старых эритроцитов; печень связывает его и выводит с желчью. Общий билирубин обычно ниже 19 мкмоль/л (1,1 мг/дл). Самая частая причина повышения непрямого билирубина — синдром Жильбера (частая наследственная и безобидная особенность): общий билирубин обычно ниже 51 мкмоль/л (3 мг/дл), почти никогда выше 103 мкмоль/л (6 мг/дл); голод или болезнь поднимают его в 2–3 раза, а после еды он снижается.

Печень как фабрика: альбумин и МНО

Альбумин делает только печень, живёт он в крови около 3 недель, норма от 35 г/л (3,5 г/дл). Снижение обычно говорит о болезни печени дольше 3 недель, но уменьшить его может и любая серьёзная болезнь. Протромбиновое время и МНО (международное нормализованное отношение) реагируют быстрее: меняются за сутки. Они удлиняются, когда факторы свёртывания падают ниже 10 % нормы; без болезни печени причина чаще нехватка витамина K или лекарства, разжижающие кровь (Kwo P Y Am J Gastroenterol 2017. PMID 27995906^[3]).

Железо: ферритин и насыщение трансферрина

Скрытая перегрузка железом — частая причина поражения печени. Первым при ней меняется насыщение трансферрина (TSAT): его считают высоким выше 45 % у женщин и выше 50 % у мужчин, а у женщин после менопаузы применяют мужские пороги. Высокие TSAT и ферритин — повод обсудить с врачом проверку гена HFE. Кровь на насыщение берут утром, голодание диагностику не улучшает (EASL. J Hepatol 2022. PMID 35662478^[4]). Рассчитать насыщение можно в калькуляторе.

«Один на 200» — частота людей с двумя копиями C282Y (у людей северноевропейского происхождения), а не носителей. Но болезнь развивается не у всех: за 12 лет документированная болезнь от перегрузки железом была у 28,4 % мужчин (21 из 74) и у 1,2 % женщин (1 из 84) с двумя копиями C282Y (Allen K J N Engl J Med 2008. PMID 18199861^[5]). Ранняя диагностика и лечение кровопусканием могут предупредить цирроз, рак печени, диабет и артропатию. Ферритин — белок острой фазы: он растёт при воспалении, алкоголе и жировой печени, поэтому одиночный высокий результат читают вместе с TSAT.

Вирусы и плотность: гепатиты и эластография

Гепатит C проверяют хотя бы раз в жизни у всех взрослых от 18 лет (исключение — места с распространённостью ниже 0,1 %): сначала антитела, при положительном результате сразу РНК вируса из той же пробы. Противовирусные таблетки излечивают большинство за 8–12 недель (Schillie S MMWR 2020. PMID 32271723^[6]). Гепатит B проверяют тремя анализами (HBsAg, анти-HBs, общий анти-HBc): они показывают текущую инфекцию, перенесённую или нужна ли прививка. По оценке CDC, до двух третей людей с гепатитом B могут не знать об этом (Conners E E MMWR 2023. PMID 36893044^[7]).

Эластография измеряет плотность печени. Результат ниже 10 кПа при отсутствии других признаков исключает выраженное хроническое заболевание печени, и риск осложнений за 3 года при этом не выше 1 %; 10–15 кПа подозрительно, выше 15 кПа весьма вероятно. Результат от 10 кПа повторяют натощак или дополняют индексом FIB-4 (Baveno VII. de Franchis R J Hepatol 2022. PMID 35120736^[8]). Для жировой болезни печени порог для исключения выраженного фиброза 8 кПа (Rinella M E Hepatology 2023. PMID 36727674^[2]).

Что делать с результатом

FIB-4 рассчитывают по возрасту, АЛТ, АСТ и тромбоцитам: ниже 1,3 риск низкий, от 1,3 до 2,67 промежуточный, выше 2,67 высокий. При значении от 1,3 следующий шаг эластография. Посчитайте в калькуляторе FIB-4. Если причина жировая болезнь печени, помогает снижение веса: на 3–5 % уменьшает жир в печени, а для улучшения воспаления и фиброза обычно нужно больше 10 % (Rinella M E Hepatology 2023. PMID 36727674^[2]).

К врачу стоит обратиться, если АЛТ повторно выше 30 Ед/л у мужчин и 19 Ед/л у женщин, насыщение трансферрина высокое вместе с высоким ферритином, эластография 10 кПа и выше, а также при желтушности, боли или тяжести справа под рёбрами. Назначенное лечение самостоятельно не меняют.

Итог

Десять анализов вместе дают картину, которую один показатель не покажет. Начните с АЛТ, АСТ, ГГТ и билирубина, один раз проверьте гепатиты B и C, а железо и эластографию добавляйте по вопросам врача. Нормальный АЛТ не исключает болезнь печени, а небольшое отклонение чаще связано с жировой печенью, чем с чем-то страшным.