Вісь стресу: сон, енергія та які аналізи обговорити, перш ніж списати все на стрес

Коротко

Скорочення: АКТГ — гормон гіпофіза, який керує наднирковими залозами; ТТГ — гормон гіпофіза, який керує щитоподібною залозою; вільний Т4 — її гормон тироксин. HbA1c — глікований гемоглобін, середній цукор за 3 місяці; С-реактивний білок (СРБ) — маркер запалення; CBI — Копенгагенський опитувальник вигорання.

Як стрес пов’язаний зі сном та енергією

Вісь стресу — так в опитувальнику названо вісь гіпоталамус–гіпофіз–надниркові залози (вісь ГГН): гіпоталамус і гіпофіз через гормон АКТГ керують виробленням кортизолу наднирковими залозами. Як влаштована ця система — у статті про кортизол і надниркові залози. У нормі кортизол високий уже в момент пробудження й у перші 30–45 хвилин ще зростає: це реакція кортизолу на пробудження (CAR), у здорових дорослих — на 50–156 % (Stalder T, Psychoneuroendocrinology 2016). Потім він швидко знижується, а до вечора — повільно, до мінімуму близько часу відходу до сну (Adam EK, Psychoneuroendocrinology 2017).

Наскільки стрімко кортизол знижується від ранку до вечора, називають добовим нахилом. Метааналіз (об’єднаний розрахунок на основі багатьох робіт) 80 досліджень показав: пологіший нахил пов’язаний із гіршим здоров’ям, середній розмір зв’язку r = 0,147 (r — коефіцієнт кореляції: 0 — зв’язку немає, 1 — повний). Зв’язок знайдено для 10 з 12 типів наслідків (Adam EK, Psychoneuroendocrinology 2017). Автори нагадують: більшість даних — поперечні, тобто зібрані в одній точці часу, і пологий нахил може бути не причиною, а наслідком хвороби. Це відмінності між групами людей, а не правило читання аналізу однієї людини.

Недосипання саме по собі зсуває кортизол. У молодих здорових чоловіків часткове й повне позбавлення сну підвищувало вечірній (18–23 год) кортизол плазми наступного дня на 37 % і 45 %. Початок нічного спаду секреції зсувався пізніше щонайменше на годину (Leproult R, Sleep 1997). Тому «друге дихання» під вечір і довге засинання в опитувальнику віднесено до зони ритму: спершу дивляться на сон, а не на надниркові залози.

У дослідах вечірнє світло й екрани пригнічували мелатонін — гормон, який готує до сну. У 116 здорових людей 18–30 років звичайне кімнатне світло (менше 200 лк) упродовж 8 годин перед сном зсувало початок вироблення мелатоніну пізніше в 99 % учасників (Gooley JJ, J Clin Endocrinol Metab 2011). У 12 молодих дорослих читання з екрана, що світиться, близько 4 годин п’ять вечорів поспіль зсувало внутрішній годинник більш ніж на 1,5 години пізніше порівняно з паперовою книжкою. Засинання подовжувалося приблизно на 10 хвилин (Chang AM, Proc Natl Acad Sci U S A 2015); короткий погляд у телефон там не вивчали.

Кофеїн і алкоголь. За метааналізом 24 досліджень у здорових дорослих 18–65 років кофеїн скорочував загальний час сну в середньому на 45 хвилин і подовжував засинання на 9 хвилин (Gardiner C, Sleep Med Rev 2023). За метааналізом 27 досліджень у здорових уже низька доза алкоголю (0,5 г/кг і менше, близько двох стандартних порцій) затримувала перший епізод REM-сну (фази швидкого сну зі сновидіннями) і скорочувала його. Що більша доза, то сильніше; засинання пришвидшувалося лише після високої дози (0,85 г/кг і більше), а вплив на загальний час сну визначити не вдалося (Gardiner C, Sleep Med Rev 2025).

Чотири зони опитувальника

Опитувальник не рахує «рівень кортизолу» і не ставить діагноз. Він розкладає відповіді за чотирма зонами й показує, наскільки кожна виражена. Відсоток біля зони — частка позначених у ній пунктів: від 50 % — «виражено», від 25 % — «помірно», менше 25 % — «слабко»; це правило опитувальника, а не клінічний поріг. «Втому надниркових залоз» не визнало жодне ендокринологічне товариство: систематичний огляд 58 досліджень не знайшов підтвердження, що це реальний медичний стан (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016). Справжня недостатність надниркових залоз існує, і її виключають першою — про це наступний розділ.

Межі в запитаннях про сон, рух і роботу — робочі межі опитувальника; дані збігаються з ними не скрізь. Американська академія медицини сну і Товариство дослідження сну рекомендують здоровим дорослим 18–60 років регулярно спати 7 годин і більше. Регулярний сон менше 7 годин пов’язаний з ожирінням, діабетом, гіпертензією, хворобами серця, інсультом, депресією і підвищеним ризиком смерті (Watson NF, Sleep 2015); це зв’язки, а не доведена причинність. За консенсусом Національного фонду сну засинання до 30 хвилин — добрий сон, за 46–60 хвилин — поганий (крім людей похилого віку), довше 60 хвилин — поганий у будь-якому віці. Діапазон 31–45 хвилин не віднесено до жодної категорії (Ohayon M, Sleep Health 2017).

Для запитання про рух Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує дорослим 150–300 хвилин помірної або 75–150 хвилин інтенсивної аеробної активності на тиждень чи їх поєднання плюс силові вправи (Bull FC, Br J Sports Med 2020). Про робочі години: за оцінками ВООЗ і Міжнародної організації праці, робота 55 годин на тиждень і більше порівняно з 35–40 годинами пов’язана з вищим ризиком смерті від ішемічної хвороби серця і розвитку інсульту. Дані спостережні; для 41–48 годин доказів шкоди недостатньо, для 49–54 годин щодо інсульту вони обмежені (Pega F, Environ Int 2021). Межа опитувальника — понад 50 годин, нижче за рівень, для якого є ці оцінки.

Чому зона енергії веде до аналізів крові й розмови про настрій, а не до кортизолу? У систематичному огляді досліджень первинної ланки серед тих, хто звернувся з утомою, депресію за діагнозом лікаря загальної практики знайдено у 18,5 % (6 досліджень). Анемію — у 2,8 %, злоякісну пухлину — у 0,6 %, серйозну соматичну хворобу — у 4,3 % (по 3 дослідження). Розширене обстеження автори вважають виправданим лише за конкретних знахідок під час розпитування або огляду (Stadje R, BMC Fam Pract 2016). Це дані про всіх, хто звернувся з утомою; за тривожних ознак обстеження потрібне в будь-якому разі — про це наступний розділ.

Коли це не стрес: червоні прапорці

Червоні прапорці в опитувальнику — блок «Ознаки, які важливо не пропустити». Головні групи — ознаки недостатності надниркових залоз (кортизолу замало) і синдрому Кушинга (забагато). Ще два пункти — напади серцебиття з головним болем і пітливістю, тремтіння в руках і погана переносимість спеки — виводять на перевірку щитоподібної залози, феохромоцитоми й альдостерону. Туди ж веде пункт «високий тиск, який погано знижується ліками» — він належить і до групи Кушинга. Обидві хвороби рідкісні: первинна недостатність надниркових залоз — близько 100–140 випадків на мільйон (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). Нових випадків хвороби Кушинга в Данії — 1,2–1,7 на мільйон на рік (Lindholm J, J Clin Endocrinol Metab 2001). Рідкісність — не привід пропустити: через неспецифічність симптомів діагноз недостатності надниркових залоз часто затримується аж до кризу (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016).

Недостатність надниркових залоз

Крім тяги до солоного, симптоми первинної недостатності надниркових залоз неспецифічні: слабкість, утома, біль у м’язах і суглобах, втрата ваги, біль у животі, депресія, тривога (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). Настанова Ендокринологічного товариства США (ES) 2016 року рекомендує виключати її в гостро хворих з інакше непоясненними ознаками: зневоднення, низький тиск, низький натрій, високий калій, гарячка, біль у животі, гіперпігментація. Потемніння шкіри (складки долонь, рубці, слизові оболонки) буває лише за первинної форми і присутнє непостійно: його відсутність недостатності не виключає. ДГЕА-С (гормон надниркових залоз) значно нижчий за віково-статеву норму — корисна початкова ознака, але сама по собі діагнозу не ставить: рівень буває низьким і без недостатності, особливо в людей похилого віку (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016).

Очний огляд ендокринолога найближчими днями опитувальник радить за однієї з трьох умов. Перша — потемніння шкіри без засмаги, схуднення більш ніж на 5 % за 6–12 місяців без зусиль або відхилення у зданих аналізах: натрій нижче норми, калій вище норми, ранковий кортизол нижче норми лабораторії. Друга — нудота, блювання або біль у животі без зрозумілої причини разом із запамороченням під час вставання, падінням тиску або непритомністю. Третя — дві з трьох ознак: тяга до солоного, запаморочення під час вставання, схуднення без видимої причини. До огляду опитувальник просить не починати приймати адаптогени, солодку й ДГЕА (гормональну добавку): за підозри на недостатність ES 2016 пропонує тест із синтетичним АКТГ, а не трави. Чому солодка не замінює кортизол — у статті-супутнику.

Окремий блок опитувальника — про глюкокортикоїди в будь-якій формі. Будь-який шлях введення здатен пригнітити вісь: таблетки, інгалятори, спреї для носа, креми й мазі, уколи, зокрема внутрішньосуглобові за попередні 2 місяці (Beuschlein F, J Clin Endocrinol Metab 2024). Надфізіологічні дози (більші, ніж надниркові залози виробляють самі) завжди пригнічують вісь. Поки доза знижується, але залишається вищою за фізіологічну, може розвинутися синдром відміни, клінічно схожий на недостатність надниркових залоз. Спільна настанова Європейського товариства ендокринології (ESE) і ES 2024 року говорить про «поточне або нещодавнє» приймання і цей строк числом не визначає (Beuschlein F, J Clin Endocrinol Metab 2024). Вікно «останні 12 місяців» в опитувальнику — робоча межа, а не поріг із настанови.

Ще два пункти того самого блоку. У тих, хто регулярно приймає опіоїди, гіпокортицизм (нестачу кортизолу) у метааналізі знайдено у 15 % (95 % довірчий інтервал, ДІ, 6–28 %; 5 досліджень, 205 осіб). Це асоціація, і частота в дослідженнях різниться (de Vries F, J Clin Endocrinol Metab 2020). У тих, хто приймає опіоїди, низький кортизол — не помилка аналізу, а привід обговорити його з ендокринологом. Пероральні естрогени — комбіновані контрацептиви й гормональна терапія в таблетках — підвищують кортизолзв’язувальний глобулін (білок-переносник кортизолу) і можуть підвищувати загальний кортизол сироватки (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016; Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). Вагітність теж підвищує кортизолзв’язувальний глобулін (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021).

Синдром Кушинга

Надлишок кортизолу трапляється ще рідше, але його ознаки в опитувальнику є. За настановою ES 2008 року найкраще відрізняють синдром Кушинга синці, що легко виникають, плетора (почервоніння) обличчя, слабкість проксимальних м’язів — важко встати зі стільця без допомоги рук — і багряно-фіолетові розтяжки ширші за 1 см. У багатьох хворих цих ознак немає: чутливість більшості з них невисока; набір ваги, ожиріння і гіпертензія — часті, але малоспецифічні ознаки (Nieman LK, J Clin Endocrinol Metab 2008). Обстежувати та сама настанова радить людей з незвичними для віку ознаками (остеопороз, гіпертензія), з множинними ознаками, що наростають, і з випадково знайденим утворенням надниркової залози; широке обстеження інших груп не рекомендоване. До аналізів потрібен повний медикаментозний анамнез, щоб виключити глюкокортикоїди як причину.

Початковий тест — один із високоточних: вільний кортизол добової сечі, пізній вечірній кортизол слини, нічний тест з 1 мг або 48-годинний з 2 мг дексаметазону. За відхилення — ендокринолог і другий тест. Випадковий кортизол сироватки й АКТГ для цього не рекомендовані, і з того самого переліку випливає, що нормальний ранковий кортизол синдрому Кушинга не виключає (Nieman LK, J Clin Endocrinol Metab 2008). За консенсусом Товариства гіпофіза (Pituitary Society) 2021 у жінок на пероральних естрогенах дексаметазоновий тест ненадійний (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). В опитувальнику одна така ознака — привід обговорити її на прийомі. Поєднання двох і більше — очний огляд ендокринолога; сюди ж належать швидкий набір ваги на животі й обличчі, кругле червоне обличчя і тиск, який погано знижується ліками.

Серцебиття, стрибки тиску, тремтіння

Серцебиття і стрибки тиску в опитувальнику виводять на обстеження, а не на добавки. Первинна оцінка — анамнез, огляд і ЕКГ (запис роботи серця) у 12 відведеннях; у значної частки пацієнтів цього достатньо для попереднього діагнозу й оцінки ризику (Giada F, Card Electrophysiol Clin 2018). За систематичним оглядом (здебільшого поодинокі невеликі дослідження) анамнез і огляд недостатньо точні, щоб виключити значущу аритмію в більшості пацієнтів. Тому за повторюваного серцебиття більшості для діагнозу аритмії потрібен тривалий ЕКГ-моніторинг із записом збігу симптому й ритму (Thavendiranathan P, JAMA 2009). В опитувальнику на перевірку ТТГ і вільного Т4 найближчими днями виводить серцебиття разом зі схудненням або тремтіння в руках чи погана переносимість спеки.

Феохромоцитома — рідкісна пухлина з дуже мінливою картиною; найчастіше вона проявляється епізодами головного болю, пітливості, серцебиття і підвищення тиску (Lenders JW, Lancet 2005). Початковий тест — вільні метанефрини (продукти розпаду адреналіну) плазми або фракціоновані метанефрини сечі; на результат впливають навантаження, стрес, положення тіла, їжа і ліки: бувають хибнопозитивні й хибнонегативні результати, а позитивний потребує підтвердження. Так рекомендувала настанова Ендокринологічного товариства 2014 року (скасована 2022 року без заміни) і підтверджує японська настанова 2025 року (Lenders JW, J Clin Endocrinol Metab 2014; Tanabe A, Endocr J 2026). Настанова Ендокринологічного товариства США 2025 року пропонує (умовна рекомендація) перевіряти на первинний гіперальдостеронізм (надлишок альдостерону) усіх людей з гіпертензією — альдостерон, ренін та їхнє співвідношення (Adler GK, J Clin Endocrinol Metab 2025). За пунктів «напади серцебиття з головним болем і пітливістю» і «високий тиск, який погано знижується ліками» опитувальник радить огляд ендокринолога й аналізи: метанефрини у крові або сечі, альдостерон і ренін.

Запаморочення під час вставання: як його перевіряють на прийомі

Запаморочення під час вставання перевіряють ортостатичною пробою. Класична ортостатична гіпотензія — стійке зниження систолічного (верхнього) тиску на 20 мм рт. ст. і більше або діастолічного (нижнього) на 10 і більше. Так її визначає консенсус європейського й американського товариств з вегетативної нервової системи та Європейської академії неврології. Вимірюють упродовж 3 хвилин стояння після не менше ніж 5 хвилин лежання; якщо тиск підвищений лежачи, поріг для систолічного — 30. Ортостатична гіпотензія неспецифічна: її спричиняють ліки, вегетативна недостатність, зневоднення, і оцінка надниркових залоз — лише одна з гілок (Thijs RD, Clin Auton Res 2021). За первинної недостатності надниркових залоз ренін і альдостерон беруть одночасно: високий ренін за нормального або низького альдостерону вказує на дефіцит мінералокортикоїдів, який може бути ранньою і єдиною ознакою (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016).

Які аналізи обговорити і як їх читати

Нижче — те, що опитувальник пропонує обговорити на консультації; це не призначення: що потрібно саме вам, вирішується за відповідями й оглядом. У таблицях — суть, нижче — пороги з методом аналізу і групою: без них число нічого не означає. Якщо цикл збився або припинився, опитувальник додає тест на вагітність і пролактин.

Кортизол уранці беруть у сироватці у вікні 6–10 год (зазвичай 8–9 год), у парі з АКТГ. ES 2016 пропонує стандартний тест із 250 мкг синтетичного АКТГ (кортикотропіну) як пріоритетний спосіб встановити діагноз недостатності (слабка рекомендація). Якщо тест неможливий, попередньою ознакою вважають ранковий сироватковий кортизол нижче 140 нмоль/л разом з АКТГ. За підтвердженого дефіциту кортизолу АКТГ більш ніж удвічі вищий за верхню межу норми узгоджується з первинною формою. Поріг, який виключає недостатність зі 100 % чутливістю, сама настанова називає спірним: різні дослідження пропонують від 285 до 480 нмоль/л (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). Британська настанова NICE 2024 за кортизолу о 8–9 год нижче 150 нмоль/л пропонує визнати, що недостатність можлива (настанова NICE NG243, 2024). Настанова ESE/ES 2024 для осі після глюкокортикоїдів вважає 150–300 нмоль/л сірою зоною, а значення вище 300 — ознакою відновлення (Beuschlein F, J Clin Endocrinol Metab 2024).

У ретроспективному дослідженні 835 пацієнтів, направлених на тест з АКТГ, ні в кого з недостатністю ранковий кортизол на аналізаторі Roche Elecsys Cortisol II не перевищував 262 нмоль/л. Це поріг для цієї вибірки, а не загальна межа (Symonds CJ, Clin Endocrinol (Oxf) 2026). У здорових на тому самому аналізаторі ранковий інтервал — 166–507 нмоль/л (Vogeser M, Clin Chem Lab Med 2017). Нижня межа в сучасних аналізаторів, за ES 2016, — 113–131 нмоль/л (Bornstein SR, J Clin Endocrinol Metab 2016). За ознак недостатності ранковий кортизол нижче приблизно 300 нмоль/л (на поліклональних імуноаналізах — до 350–480) її не виключає — потрібен тест із синтетичним АКТГ в ендокринолога. Даних, які обґрунтовують «оптимум» 350–500 нмоль/л, немає ні в настановах, ні у знайдених дослідженнях.

ТТГ читають за референтним інтервалом (нормою) лабораторії. Вузький «оптимум» 1,0–2,5 мОд/л даними не підтверджений. У подвійному сліпому рандомізованому контрольованому дослідженні (РКД) у людей на левотироксині підтримання ТТГ 0,34–2,50 мОд/л не поліпшило якості життя, настрою і когнітивних функцій порівняно з 2,51–5,60 (Samuels MH, J Clin Endocrinol Metab 2018). У дослідженні TRUST 737 осіб 65 років і старших зі стійким субклінічним гіпотиреозом (ТТГ 4,60–19,99 мОд/л) рік отримували левотироксин або плацебо. Левотироксин не змінив ні бала симптомів гіпотиреозу, ні бала втоми (Stott DJ, N Engl J Med 2017). Це дані про людей похилого віку з невеликим підвищенням ТТГ, не про молодих і не про ТТГ вище 10. Дозу левотироксину за цими даними самостійно не змінюють — це рішення лікаря, який вас лікує.

Феритин читають із С-реактивним білком. ВООЗ 2020 вважає дефіцитом заліза феритин нижче 15 мкг/л у здорових і нижче 70 за запалення, гастроентерологи США (AGA, 2020) — нижче 45 у людей з анемією, NICE — нижче 30. Єдиний поріг 30 за запалення дефіцит пропускає (Roemer MGM, PLoS One 2025). Високий феритин лише приблизно в 10 % випадків пов’язаний з перевантаженням залізом, але без насичення трансферину його не виключити (Sandnes M, J Clin Med 2021); докладніше — у статті про феритин і перевантаження залізом.

Чи допомагає залізо за втоми без анемії? У РКД у Франції 198 жінок з менструаціями віком 18–53 років з непоясненною втомою, феритином нижче 50 мкг/л і гемоглобіном вище 12,0 г/дл отримували сульфат заліза (80 мг елементарного заліза на добу) або плацебо 12 тижнів. Бал утоми знизився на 47,7 % проти 28,8 % (p = 0,02 — різниця статистично значуща); значущого впливу на якість життя, депресію і тривогу не виявлено, відповідь на плацебо велика (Vaucher P, CMAJ 2012).

Для B12 однозначних порогів дефіциту немає. Британське товариство гематології вважає сироватковий B12 тестом першої лінії, а за низько-нормального результату призначає другий — метилмалонову кислоту плазми. За розбіжності аналізу з вираженою клінічною картиною лікування не відкладають, щоб не допустити неврологічного ушкодження (Devalia V, Br J Haematol 2014). Цілі «від 500 пг/мл» немає в жодній знайденій настанові — це конвенція, а не поріг. Дефіцит без анемії реальний: зі 141 пацієнта з нейропсихіатричними порушеннями через дефіцит B12 у 40 (28 %) не було ні анемії, ні макроцитозу. Дані 1988 року, без контрольної групи; прояви були неврологічні й психічні, а не втома (Lindenbaum J, N Engl J Med 1988).

Вітамін D — за показаннями: настанова Ендокринологічного товариства США 2024 року не встановлює цільового рівня 25(OH)D (форми вітаміну D, яку вимірюють у крові) і не радить рутинного вимірювання в жодній з розглянутих груп. Орієнтир «40–60 нг/мл» нею не підтриманий (Demay MB, J Clin Endocrinol Metab 2024). Докладніше — у статті про вітамін D. Глюкозу і HbA1c читають за критеріями Американської діабетичної асоціації (ADA) 2026 для невагітних і лише за глюкозою плазми, а не за показами глюкометра. Діабет — глюкоза натще 7,0 ммоль/л і вище або HbA1c 6,5 % і вище (у лабораторії, сертифікованим методом); предіабет — натще 5,6–6,9 ммоль/л або HbA1c 5,7–6,4 %. Без явної гіперглікемії потрібні два патологічні результати: двох різних тестів (можна одночасно) або одного тесту у два різні моменти часу (American Diabetes Association, Diabetes Care 2026).

Добовий профіль кортизолу в слині: коли він потрібен

Пізній вечірній кортизол слини — валідований скринінг синдрому Кушинга: за надлишку кортизолу втрачається нічний мінімум (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). ES 2008 рекомендує його як один з первинних тестів — два вимірювання (Nieman LK, J Clin Endocrinol Metab 2008), консенсус Товариства гіпофіза 2021 — мінімум два-три тести (Fleseriu M, Lancet Diabetes Endocrinol 2021). Поріг — референтне значення конкретного методу; пороги лабораторій істотно різняться. За мас-спектрометрії (LC-MS/MS) поріг 2,4 нмоль/л дав чутливість 100 % і специфічність 98 % (Antonelli G, Clin Chim Acta 2015). В аналізатора Roche Elecsys Cortisol II 95-й перцентиль опівнічної слини у здорових — 7,56 нмоль/л (Vogeser M, Clin Chem Lab Med 2017). Єдиного порога «нижче 5 нмоль/л» не існує.

Ранковий кортизол слини у хворих на синдром Кушинга і здорових сильно перекривається і для діагностики малоінформативний (Raff H, J Clin Endocrinol Metab 1998). Валідований пізній вечірній кортизол за два і більше вечори, а не «крива» з чотирьох-п’яти точок. Одне підвищене значення означає мало: у більшості людей хоча б з одним підвищеним результатом синдрому Кушинга не було, тому поодиноке підвищення має низьку специфічність. Результат біля верхньої межі повторюють і за вираженої підозри доповнюють малою дексаметазоновою пробою. Хибне підвищення без пухлини спричиняють нещодавній стрес, порушений цикл сон–неспання, неправильний час збору, вік і куріння (Kannankeril J, J Endocr Soc 2020).

Чого цей тест не робить. Для виявлення недостатності надниркових залоз нічний кортизол слини не валідований. Автори систематичного огляду не рекомендують ні його, ні CAR, ні «ритм слини» для вирішення, чи є в людини недостатність надниркових залоз, а тести осі — як маркери вигорання. За втоми добовий ритм кортизолу слини в 16 з 26 робіт не відрізнявся від контролю, у 7 був порушений спад (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016). Кортизол слини не розрізняє людей з депресією і без неї (Knorr U, Psychoneuroendocrinology 2010). Низький ранковий підйом у «кривій» сам по собі нічого не діагностує. За попередніми даними, за об’єктивно перевіреного часу збору відсутність або мінімальний підйом (менше 1,5–2,5 нмоль/л) трапляється і у здорових дорослих приблизно в 15–20 % днів — можливо, як нижній край норми (Stalder T, Psychoneuroendocrinology 2016).

Два тести, про які часто запитують. Перший — чотириточковий тест сухої сечі на кортизол і його метаболіти. Єдина знайдена в PubMed перевірка виконана й оплачена лабораторією-виробником, частково на даних її клієнтів. Суха сеча збіглася з рідкою (n = 20), сума чотирьох порцій — з добовою сечею (n = 28). Людей з недостатністю надниркових залоз і хворобою Кушинга виключили, порівняння із сироваткою немає, діагностична точність не вивчалася (Newman M, J Clin Transl Endocrinol 2020). Другий — кортизол у волоссі: у метааналізі 66 досліджень у групах, що зазнавали стресу, він у середньому на 22 % вищий — здебільшого за стресу, який триває на момент дослідження (+43 %). За минулого стресу він не підвищений (−9 %, незначущо) (Stalder T, Psychoneuroendocrinology 2017). Це відмінності між групами, а не поріг для однієї людини.

Настрій і вигорання в опитувальнику

Втома і поганий сон — одні з найчастіших проявів депресії: в європейському опитуванні людей з депресією втому назвали 73 %, порушення сну — 63 % (Tylee A, Int Clin Psychopharmacol 1999). Тому до опитувальника включено чотири запитання PHQ-4: два про депресію (PHQ-2) і два про тривогу (GAD-2) — валідовані скринінгові шкали (Kroenke K, Psychosomatics 2009). Бал 3 за PHQ-2 і за GAD-2 відповідає 93,4-му і 95,2-му перцентилям у загальнонаціональній вибірці населення Німеччини (5030 осіб) (Löwe B, J Affect Disord 2010). У метааналізі індивідуальних даних із досліджень із напівструктурованим інтерв’ю PHQ-2 від 3 балів давав чутливість 72 % і специфічність 85 % для великої депресії (Levis B, JAMA 2020).

PHQ-2 — перший крок: позитивний результат — привід заповнити повний PHQ-9 (опитувальник з 9 запитань), а не діагноз. Для GAD-2 від 3 балів об’єднана чутливість щодо генералізованого тривожного розладу — 76 % (95 % ДІ 55–89), специфічність — 81 % (60–92), вибірок мало (Plummer F, Gen Hosp Psychiatry 2016). Тому за бала 3 і вище результат пише «Тривога вища за звичайний рівень — обговоримо на консультації» (або те саме про настрій) і радить обговорити це з психотерапевтом або психіатром. Це не діагноз.

Шкала особистого вигорання — частина Копенгагенського опитувальника вигорання (CBI) з трьох шкал. У данській когорті PUMA всі три передбачали майбутні лікарняні, проблеми зі сном, приймання знеболювальних і намір звільнитися (Kristensen TS, Work & Stress 2005). У репрезентативній вибірці дорослих данців 20–59 років середній бал особистого вигорання — 32,7; «високий ступінь вигорання» у PUMA визначено як 50 балів і більше — у 22,2 % (нормативні дані CBI, NFA 2004). Рівні в опитувальнику (помірний — 50–74, високий — 75–99, виражений — 100) — конвенція пізнішого дослідження, а не авторська (Creedy DK, BMC Pregnancy Childbirth 2017). Дизайн дослідження PUMA — Borritz M, Scand J Public Health 2006. Це рівень за шкалою, а не діагноз; тести осі як маркери вигорання використовувати не слід (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016).

П’яте запитання блоку — про думки про смерть або самоушкодження (пункт 9 опитувальника PHQ-9). У 84 418 амбулаторних пацієнтів США, які заповнювали PHQ-9 на прийомах з приводу депресії, відповідь на цей пункт передбачала ризик. Спроба самогубства протягом року — приблизно у 0,4 % тих, хто відповів «зовсім не турбували», проти 4 % тих, хто відповів «майже щоденно». Близько п’ятої частини спроб припало на тих, хто завжди відповідав «зовсім не турбували», тож ця відповідь — не гарантія; чи переносяться цифри на самоперевірку поза клінікою, автори сказати не можуть (Simon GE, Psychiatr Serv 2013). Шкоди від самого запитання не показано: метааналіз 13 проспективних досліджень не виявив значущого ятрогенного ефекту, і автори вважають універсальний скринінг доречним (DeCou CR, Suicide Life Threat Behav 2018).

Що можна почати вже зараз

«Денне світло протягом першої години після підйому» та «екрани відкласти за годину до сну» спираються на один документ — консенсус експертів для здорових дорослих 18–55 років зі звичайним денним режимом (не для нічних змін). Удень він радить не менше 250 лк меланопічної еквівалентної освітленості біля очей (це не звичайні люкси), за можливості насамперед за рахунок денного світла. Увечері, починаючи щонайменше за 3 години до сну, — не більше 10 лк (Brown TM, PLoS Biol 2022). Правил «протягом першої години», «біля вікна» і «екрани за годину» у документі немає — це формулювання опитувальника; він нормує освітленість, а не екрани.

«Кава лише до 14:00». Щоб чашка кави (107 мг) статистично значущо не скорочувала сон, за моделлю метааналізу її п’ють не пізніше ніж за 8,8 години до сну. Автори називають це відправною точкою: період напіввиведення кофеїну в різних людей — від 2 до 10 годин. На підлітків, людей старших за 65 років, тих, хто не п’є кави, і тих, хто п’є багато, висновки можуть не переноситися (Gardiner C, Sleep Med Rev 2023). Для 400 мг (близько чотирьох чашок) години, після якої кава вже не заважає сну, у даних немає. Така доза навіть за 6 годин до сну достовірно погіршувала сон у 12 здорових людей (Drake C, J Clin Sleep Med 2013). Для однієї чашки і сну близько 23:00 правило «до 14:00» вкладається в ці рамки; за ранішого сну межа зсувається раніше.

«Сон 7–8 годин в один і той самий час» і «рух хоча б 3 рази на тиждень». У когорті UK Biobank (60 977 осіб, середній вік 63 роки, регулярність сну за акселерометром) у регулярніших чотирьох п’ятих учасників ризик смерті від усіх причин був на 20–30 % нижчий. Порівняння — з найнерегулярнішою п’ятою; поправка повна — спосіб життя, соціально-економічні чинники, змінна робота і препарати; це спостережний зв’язок, а не доказ причинності (Windred DP, Sleep 2024). У консенсусі Американської академії медицини сну і Товариства дослідження сну верхньої межі 8 годин немає: рекомендовано 7 годин і більше. За метааналізом 66 досліджень регулярна фізична активність дає малі поліпшення загального часу й ефективності сну та помірні — якості сну (Kredlow MA, J Behav Med 2015). «3 рази» — формулювання опитувальника, ВООЗ рахує хвилини на тиждень.

Якщо безсоння не минає, самого режиму мало. Європейська настанова з безсоння 2023 року називає когнітивно-поведінкову терапію безсоння (КПТ-Б) першою лінією лікування хронічного безсоння в дорослих будь-якого віку (рівень A). Мелатонін швидкого вивільнення і фітопрепарати для лікування безсоння не рекомендовані (A) (Riemann D, J Sleep Res 2023). Американська академія медицини сну рекомендує багатокомпонентну КПТ-Б (сильна рекомендація) і не радить гігієну сну як єдиний метод лікування хронічного безсоння (умовна) (Edinger JD, J Clin Sleep Med 2021). Докладніше — у статті про безсоння; про снодійне нового типу — у статті про даридорексант.

Хропіння або зупинки дихання уві сні зі слів близьких — привід перевірити, чи немає апное сну; його типові симптоми — сон, що не освіжає, денна сонливість, утома або безсоння, пробудження із задухою. За правилом Американської академії медицини сну (AASM) неускладненим дорослим з вираженою денною сонливістю і двома з трьох ознак (звичне гучне хропіння, помічені зупинки дихання або задуха, гіпертензія) підходить полісомнографія або адекватний домашній тест. За серйозних супутніх хвороб — лише полісомнографія; за клінічної підозри на апное AASM рекомендує її і поза цими критеріями. Опитувальники без інструментального дослідження для діагнозу не використовують (Kapur VK, J Clin Sleep Med 2017). Апное сну стоїть першим у переліку станів, які приймають за «втому надниркових залоз» (Cadegiani FA, BMC Endocr Disord 2016); про зв’язок апное з миготливою аритмією — у статті про апное сну.

Як користуватися опитувальником і що відбувається з відповідями

Опитувальник «Вісь стресу» займає близько 5 хвилин: 29 запитань про скарги за останні 1–3 місяці, тривожні ознаки, ліки, сон, настрій і виснаження. Результат — профіль за чотирма зонами, що можна почати вже зараз і які аналізи обговорити на консультації; це орієнтир, а не діагноз. Відповіді залишаються у вашому браузері. Лікареві вони надходять, лише якщо ви поставите позначку згоди і натиснете «Надіслати відповіді на розгляд»: тоді відповіді й контакт надходять у його Telegram, на сайті зберігаються 12 місяців, потім видаляються. Видалити їх раніше, зокрема з Telegram, можна за запитом на адресу з політики конфіденційності; іншим людям вони не передаються — лише технічним сервісам зберігання й доставки (Google Firebase, Telegram). Контакт — ім’я, телефон або Telegram — необов’язковий.

Опитування розраховане на дорослих: якщо вам немає 18 і зараз важко — 112 або лінія психологічної кризової допомоги вашої країни. Під час вагітності норми кортизолу інші — аналізи на кортизол оцінює лікар, який веде вагітність. Під час вагітності й годування груддю монографії HMPC (Комітету з рослинних лікарських засобів Європейського агентства з лікарських засобів) не рекомендують родіолу, женьшень, елеутерокок, валеріану й пасифлору: безпека не встановлена. Солодку — ще й через репродуктивну токсичність у дослідах на тваринах. До 18 років HMPC не рекомендує родіолу, женьшень і солодку: застосування в дітей і підлітків не обґрунтоване через нестачу даних. Про «тип стресу» за другим опитувальником і про дані щодо адаптогенів та їх обмеження — у статті-супутнику.

Матеріал ознайомчий і не замінює консультації лікаря. Результат опитувальника — орієнтир, а не діагноз. За ознак недостатності надниркових залоз потрібен очний огляд ендокринолога найближчими днями, за поєднання ознак синдрому Кушинга — очний огляд ендокринолога. Якщо саме зараз є сильна слабкість, блювання, біль у животі, сплутаність свідомості, переднепритомний стан, біль у грудях або нестача повітря — телефонуйте 112 або на місцевий номер екстреної допомоги.