5 продуктів проти поганого холестерину: скільки їсти й наскільки знижується ЛПНЩ

Коротко

Це рейтинг п'яти продуктів за тим, наскільки в середньому знижується «поганий» холестерин — холестерин ЛПНЩ, ліпопротеїнів низької щільності. Цифри взято з метааналізів контрольованих досліджень у дорослих, у багатьох із яких холестерин був підвищений. Нижче — звідки кожна цифра, кому продукт не підходить і чому рейтинг не варто читати як змагання: безпосередньо продукти між собою не порівнювали.

Як читати цифри

Зниження наведено в мілімолях на літр (ммоль/л). Якщо у вашому бланку ЛПНЩ у мг/дл, 1 ммоль/л ЛПНЩ — це близько 38,7 мг/дл. Майже всі цифри отримано в рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД), де учасників розподіляють на групи випадково; виняток — горіхи: у їхньому метааналізі 19 з 61 дослідження були нерандомізованими. Поруч із цифрою стоїть 95 % довірчий інтервал (ДІ) — діапазон, у якому, найімовірніше, лежить справжнє середнє зниження.

Зниження ЛПНЩ — це цифра аналізу, а не самі інфаркти. ЛПНЩ — сурогатний показник: дослідження продуктів вимірювали кров, а не рахували інфаркти та інсульти. Рандомізованих досліджень, де для перших чотирьох місць рахували б інфаркти та інсульти, немає — це «не показано», а не «не працює». Для бобових є спостережні дані: у тих, хто їсть їх частіше, ішемічна хвороба серця траплялася рідше, але такі дані показують зв'язок, а не доводять причину (Afshin A, Am J Clin Nutr 2014). Рандомізовані дані про події є лише в п'ятого місця, і вони стосуються всієї дієти.

1. Рослинні стерини і станоли: −0,34 ммоль/л

Рослинні стерини (їх ще називають стеролами) і станоли заважають всмоктуванню холестерину, як пише консенсус Європейського товариства атеросклерозу (EAS) (Gylling H, Atherosclerosis 2014). Їх додають у продукти; висновок Європейського агентства з безпечності харчових продуктів (EFSA) про зниження ЛПНЩ (про нього нижче) стосується жирових спредів, молочних продуктів, майонезу і заправок для салатів. У метааналізі 84 РКД (141 група втручання) у дорослих середня доза 2,15 г на день знижувала ЛПНЩ на 0,34 ммоль/л (95 % ДІ 0,31–0,36), тобто на 8,8 % (Demonty I, J Nutr 2009). Той самий консенсус EAS оцінює ефект 2 г на день у 8–10 %.

EFSA у 2012 році дійшло висновку: 3 г на день (2,6–3,4 г) у продуктах із добавкою знижують ЛПНЩ на 11,3 % (95 % ДІ 10,0–12,5), а максимального ефекту досягають за 2–3 тижні (EFSA, EFSA Journal 2012). Стерини і станоли в дозі 1,5–3 г на день діють подібно. Два застереження. Цифру 11,3 % взято з неопублікованого метааналізу компанії-заявника — виробника таких продуктів; перший автор метааналізу Demonty теж працював у дослідницькому підрозділі виробника. І цифра стосується продуктів із добавкою, а не таблеток і не звичайної їжі.

Що ще видно в метааналізі Demonty. Що вищий вихідний ЛПНЩ, то більше зниження в ммоль/л. Між стеринами і станолами, жировою і нежировою основою, молочними і немолочними продуктами значущої різниці не знайдено. Тверді продукти діяли сильніше за рідкі, але лише за дози понад 2 г на день. Одноразове приймання за день, можливо, трохи слабше за приймання кілька разів, але ця різниця на межі значущості (P = 0,054), а не доведена.

За оцінкою EAS, за 2 г на день дія стеринів додається до дії статинів у людей із порушеннями ліпідів і дорівнює подвоєнню дози статину. Вищий рівень рослинних стеринів у крові за такої дози в довгострокових дослідженнях у людей зі шкодою для здоров'я пов'язаний не був — тобто шкоди не виявлено, а не доведено її відсутність. Але, як пише той самий консенсус, даних рандомізованих контрольованих досліджень із «жорсткими» кінцевими точками, які підтверджували б клінічну користь стеринів і станолів, немає (Gylling H, Atherosclerosis 2014). Користь для серця не показано — це не те саме, що «стерини не працюють».

За ситостеролемії продукти зі стеринами не використовують. Це рідкісне спадкове захворювання: через варіанти генів ABCG5 або ABCG8 рослинні стерини сильніше всмоктуються і гірше виводяться, їхній рівень у крові високий, а атеросклероз розвивається рано; лікують його дієтою з обмеженням рослинних стеринів і езетимібом (Rocha VZ, Curr Atheroscler Rep 2023). Її часто не розпізнають: вона може виглядати як сімейна гіперхолестеринемія. Якщо холестерин дуже високий, як за сімейної гіперхолестеринемії, або є ксантоми — жовті відкладення на шкірі та сухожиллях, — перш ніж їсти продукти зі стеринами, обговоріть із лікарем, чи не потрібно виключити ситостеролемію. Дітям продукти зі стеринами — лише за призначенням лікаря: EAS допускає їх у дітей, старших за 6 років, із сімейною гіперхолестеринемією, спадково високим холестерином (Gylling H, Atherosclerosis 2014).

2. Псиліум: −0,33 ммоль/л

Псиліум — оболонка насіння подорожника, розчинна клітковина. У метааналізі 28 РКД (1924 учасники з підвищеним холестерином і без нього, кожне дослідження не коротше ніж 3 тижні) псиліум у медіанній дозі близько 10,2 г на день знижував ЛПНЩ на 0,33 ммоль/л (95 % ДІ 0,27–0,38). Знижувалися й холестерин не-ЛПВЩ — увесь холестерин, крім ЛПВЩ (ліпопротеїнів високої щільності), — на 0,39 ммоль/л, і ApoB (аполіпопротеїн B) на 0,05 г/л (Jovanovski E, Am J Clin Nutr 2018). Якість доказів автори оцінили як помірну для ЛПНЩ і високу для ApoB.

У ранішому метааналізі 8 досліджень у людей із легким і помірним підвищенням холестерину, які вже дотримувалися дієти зі зниженим вмістом жиру, 10,2 г псиліуму на день протягом не менше ніж 8 тижнів знижували ЛПНЩ ще на 7 % порівняно з плацебо (Anderson JW, Am J Clin Nutr 2000). Тобто 7 % — це додатковий ефект понад дієту.

3. Овес і ячмінь: −0,19 і −0,25 ммоль/л

Діє бета-глюкан — розчинна клітковина вівса і ячменю. У метааналізі 58 РКД (3974 учасники; у двох третинах досліджень холестерин був підвищений) бета-глюкан вівса в медіанній дозі 3,5 г на день за медіанні 6 тижнів знижував ЛПНЩ на 0,19 ммоль/л (95 % ДІ 0,14–0,23) — приблизно на 4,2 %; холестерин не-ЛПВЩ — на 4,8 %, ApoB — на 2,3 % (Ho HV, Br J Nutr 2016). Розкид між дослідженнями великий і непояснений, автори закликають до обережності.

У дослідженнях із дозою від 3 г бета-глюкану на день зниження ЛПНЩ було майже вдвічі більшим, ніж за меншої дози, — але це тенденція (P = 0,051), а не доведена різниця; і що вищим був вихідний ЛПНЩ, то сильніше він знижувався (Ho HV, Br J Nutr 2016). Поріг 3 г на день визнають регулятори: EFSA — для вівса (EFSA, EFSA Journal 2010) і для ячменю (EFSA, EFSA Journal 2011) у дорослих, які хочуть знизити холестерин; FDA — для бета-глюкану з цільного вівса або ячменю (21 CFR 101.81). 3 г бета-глюкану — це близько 75–80 г сухих вівсяних пластівців (вага до варіння): за визначенням FDA у вівсяних пластівцях не менше ніж 4 % бета-глюкану в перерахунку на суху речовину, а 3 г ÷ 4 % = 75 г сухої речовини (21 CFR 101.81). З урахуванням вологості пластівців це трохи більше за 75 г, а якщо бета-глюкану в них більше за мінімум — менше.

Ячмінь. У метааналізі 14 РКД (615 учасників) бета-глюкан ячменю в медіанній дозі 6,5 г на день за медіанні 4 тижні знижував ЛПНЩ на 0,25 ммоль/л (95 % ДІ 0,20–0,30), холестерин не-ЛПВЩ — на 0,31 ммоль/л (у цьому аналізі медіанна доза 6,9 г); значущої зміни ApoB не показано (Ho HV, Eur J Clin Nutr 2016). Сказати «ячмінь сильніший за овес» не можна: доза в дослідженнях ячменю майже вдвічі вища (6,5 проти 3,5 г), а тривалість коротша (4 тижні проти 6).

4. Бобові: −0,17 ммоль/л

Квасоля, нут, сочевиця, горох. У метааналізі 26 РКД (1037 учасників, дослідження не коротші ніж 3 тижні) раціон із бобовими в медіанній дозі 130 г на день у готовому вигляді — близько однієї порції (суху вагу автори перераховували в готову, множачи на 2,75, тобто це приблизно 47 г сухих), — знижував ЛПНЩ на 0,17 ммоль/л (95 % ДІ 0,09–0,25), це близько 5 % від вихідного, порівняно з такою самою за калорійністю дієтою без бобових (Ha V, CMAJ 2014). Впливу на ApoB і холестерин не-ЛПВЩ у цьому метааналізі не виявлено — це «не показано», а не «ефекту немає». Автори самі пишуть, що для підтвердження потрібні триваліші та якісніші дослідження.

5. Горіхи: −0,12 ммоль/л — і дані про інфаркти

У метааналізі 61 контрольованого дослідження (42 рандомізовані та 19 нерандомізованих; 2582 дорослі без серцево-судинних захворювань, від 3 до 26 тижнів) горіхи давали в медіанній дозі 56 г на день. Автори перерахували результат на одну порцію 28,4 г на день — приблизно жменю: у такому перерахунку ЛПНЩ знижувався на 4,8 мг/дл, це близько 0,12 ммоль/л (в одних лише рандомізованих дослідженнях — на 4,2 мг/дл, близько 0,11 ммоль/л); знижувався і ApoB (Del Gobbo LC, Am J Clin Nutr 2015). Це розрахункова цифра: залежність від дози нелінійна, за 60 г на день і більше ефект був помітно сильнішим; різниці між видами горіхів не знайдено. Ідеться про деревні горіхи — грецькі, мигдаль, фундук, кеш'ю, пекан, фісташки, макадамію і бразильські; арахіс до цього метааналізу не входив. В об'єднаному аналізі 25 досліджень (583 людини з нормальним або підвищеним холестерином, без препаратів для його зниження) за 67 г горіхів на день ЛПНЩ знижувався на 7,4 % — близько 0,26 ммоль/л; ефект залежав від дози і був сильнішим за високого вихідного ЛПНЩ (Sabaté J, Arch Intern Med 2010). П'яте місце — це цифра для однієї порції, а не межа. За алергії на горіхи або арахіс цей пункт виключається: і горіхи, і арахіс входять до обов'язкового переліку алергенів на етикетках у ЄС (Регламент ЄС 1169/2011, дод. II).

Зате лише в горіхів із цієї п'ятірки є рандомізоване дослідження, де рахували інфаркти та інсульти, — і то у складі дієти. В іспанському дослідженні PREDIMED 7447 людей 55–80 років із високим серцево-судинним ризиком, але без серцево-судинних захворювань розподілили на три групи: середземноморська дієта з горіхами, середземноморська дієта з оливковою олією extra virgin і контроль — порада зменшити жир у раціоні. Події комбінованої кінцевої точки — інфаркт, інсульт або смерть від серцево-судинних причин — за медіану 4,8 року сталися в 3,4 % у групі з горіхами і в 4,4 % у контрольній. Відношення ризиків (ВР) 0,72 (95 % ДІ 0,54–0,95), тобто ризик на 28 % нижчий. В абсолютних цифрах це приблизно на 1 випадок менше на кожні 100 людей за 4,8 року (4,4 % проти 3,4 %) (Estruch R, N Engl J Med 2018). У групі з оливковою олією — 3,8 %, ВР 0,69. Дослідження зупинили достроково за результатами заздалегідь запланованого проміжного аналізу. У РКД, зупинених достроково через користь, ефект у середньому більший, ніж у доведених до кінця, і найсильніша різниця, коли подій менше ніж 500 (Bassler D, JAMA 2010); у PREDIMED їх було 288.

Це ефект усієї дієти, а не горіхів окремо: горіхи йшли разом із середземноморським раціоном. І про саме дослідження: першу публікацію 2013 року відкликано. Знайшлися порушення рандомізації: членів сімей учасників включали без випадкового розподілу, в одному з 11 центрів частину учасників розподіляли не випадково, ще в одному таблиці рандомізації, схоже, застосовували непослідовно. Дані перерахували з поправкою і опублікували повторно у 2018 році (повідомлення про відкликання, N Engl J Med 2018); після виключення 1588 учасників із відхиленнями від протоколу результати були схожими. Цифри вище — з повторно опублікованої версії.

Чесно про рейтинг

Місця розставлено за середнім зниженням ЛПНЩ, але це не змагання на тих самих людях. Цифри взято з різних метааналізів із різними контрольними групами: у бобових — така сама за калорійністю дієта без бобових, у портфельної дієти (про неї нижче) — дієта NCEP Step II, а в горіхів у більшості досліджень — той самий раціон без горіхів: їх додавали зверху. Відрізнявся і вихідний ЛПНЩ учасників, а що він вищий, то більше зниження в ммоль/л: це видно і в стеринів, і у вівса. Безпосередньо продукти між собою не порівнювали. Там, де тривалість зазначено, дослідження тривали від 3 тижнів до року (у бобових — від 3 до 52 тижнів, медіана 6). Є й питання інтересів. Перший автор метааналізу щодо стеринів працював у виробника збагачених спредів, а цифра EFSA 11,3 % ґрунтується на неопублікованому метааналізі того самого заявника. У метааналізі щодо соєвого білка (про нього нижче) один з авторів пов'язаний із галузевим інститутом сої. Цифри від цього не стають хибними, але читати їх варто з цією поправкою. Довірчі інтервали сусідніх місць перекриваються:

І про інфаркти. Для стеринів, псиліуму, вівса з ячменем і бобових у цих метааналізах кінцеві точки — аналізи крові, а не інфаркти та інсульти. Вплив на інфаркти для них не показано — це не означає, що вони не працюють. EFSA визнало для вівса зв'язок зі зниженням ЛПНЩ і запропонувало обережне формулювання щодо ризику: «зниження холестерину в крові може зменшувати ризик (ішемічної) хвороби серця» (EFSA, EFSA Journal 2010). Дозволене в ЄС формулювання ще обережніше — про зниження ризику в ньому прямо не сказано: «доведено, що бета-глюкан вівса знижує холестерин у крові. Високий холестерин — чинник ризику розвитку ішемічної хвороби серця» (Регламент ЄС 1160/2011, дод. I).

Усе разом: портфельна дієта

Поєднання перевіряли окремо. «Портфельна» дієта поєднує горіхи, рослинний білок, в'язку клітковину і рослинні стерини. У метааналізі 7 порівнянь (439 людей із підвищеними ліпідами крові) вона знижувала ЛПНЩ приблизно на 17 % — на 0,73 ммоль/л (95 % ДІ 0,56–0,89) — сильніше, ніж сама дієта NCEP Step II, дієта для зниження холестерину за американською Національною освітньою програмою з холестерину (Chiavaroli L, Prog Cardiovasc Dis 2018). Порівнювали не зі звичайним харчуванням, а з дієтою, яка вже знижує холестерин, — тобто 17 % — це додатковий ефект понад неї. Упевненість у результаті щодо ЛПНЩ автори оцінили як високу.

Знижувалися також холестерин не-ЛПВЩ, ApoB, загальний холестерин, тригліцериди, тиск, С-реактивний білок і розрахунковий 10-річний ризик ішемічної хвороби серця; ЛПВЩ і маса тіла значуще не змінилися. Розрахунковий ризик отримують за формулою, це не пораховані інфаркти: даних про події для портфельної дієти в метааналізі немає. І ще: цифри п'яти місць не можна просто скласти — їх отримували в різних дослідженнях; перевірена оцінка поєднання — саме ці 17 %.

Чому соя не в п'ятірці

За ЛПНЩ соєвий білок на рівні горіхів. Із 46 досліджень, відібраних FDA, дані щодо ЛПНЩ дали 41: у дорослих із вихідним ЛПНЩ 110–201 мг/дл медіанна доза 25 г соєвого білка на день за медіанні 6 тижнів знижувала ЛПНЩ на 4,76 мг/дл — близько 0,12 ммоль/л, або 3–4 %, порівняно з несоєвим білком; залежності від дози не знайдено (Blanco Mejia S, J Nutr 2019). Але EFSA причинно-наслідкового зв'язку соєвого білка зі зниженням ЛПНЩ не визнало (EFSA, EFSA Journal 2010), а FDA у 2017 році запропонувало скасувати заяву про користь соєвого білка для серця (Federal Register, 31.10.2017). Остаточного рішення немає: у 2024 році FDA підтвердило, що правило поки чинне (Federal Register, 06.06.2024). За такої самої цифри, як у горіхів, регулятори в оцінці сої розходяться, тому до п'ятірки вона не ввійшла.

Як набрати за день

Приклад дня для дорослого з підвищеним холестерином, якому лікар не забороняв ці продукти. Дози — з досліджень вище. Бобовими краще замінювати частину звичної їжі, а не додавати їх зверху: у більшості досліджень бобових (20 з 26) ними замінювали хліб та інші вуглеводи або тваринний білок за тієї самої калорійності раціону. Горіхи, навпаки, у більшості досліджень (47 з 61) додавали до звичайного раціону, а псиліум давали як добавку. Усі п'ять продуктів одразу понад звичайне меню не перевіряли, і раціон від цього стане калорійнішим. Брати все одразу не обов'язково: поєднання як ціле перевірено лише у вигляді портфельної дієти. Якщо ви приймаєте препарати для щитоподібної залози (левотироксин), попередьте лікаря, що змінюєте харчування: за інструкцією до препарату клітковина, грецькі горіхи і соєве борошно можуть знижувати його всмоктування, і дозу іноді доводиться переглядати (інструкція до левотироксину, DailyMed).

Якщо лікар призначив статин

Що в підсумку

П'ять продуктів справді знижують «поганий» холестерин — ЛПНЩ: стерини і станоли в продуктах із добавкою, псиліум, овес і ячмінь, бобові та горіхи. Цифри скромні — від 0,12 до 0,34 ммоль/л у середньому, а разом у портфельній дієті — близько 17 % понад дієту для зниження холестерину. Місця умовні: продукти не порівнювали безпосередньо, інтервали перекриваються. З п'ятірки рандомізовані дані про інфаркти та інсульти є лише в горіхів — і то для середземноморської дієти з ними загалом. Порядок дій, який варто запам'ятати: обрати те, що їстимете щодня → дотримуватися безпеки (стерини не більше ніж 3 г і з відома лікаря, псиліум зі склянкою води і не ближче ніж 2 години від таблеток, горіхи — лише без алергії) → призначений статин не скасовувати.

Матеріал ознайомчий. Призначений статин продукти не замінюють; продукти зі стеринами під час вагітності, годування груддю, у дітей і на препаратах для зниження холестерину — лише після розмови з лікарем.