5 продуктов против плохого холестерина: сколько есть и насколько снижается ЛПНП

Коротко

Это рейтинг пяти продуктов по тому, насколько в среднем снижается «плохой» холестерин — холестерин ЛПНП, липопротеинов низкой плотности. Цифры взяты из метаанализов контролируемых исследований у взрослых, у многих из которых холестерин был повышен. Ниже — откуда каждая цифра, кому продукт не подходит и почему рейтинг не стоит читать как соревнование: напрямую продукты друг с другом не сравнивали.

Как читать цифры

Снижение дано в миллимолях на литр (ммоль/л). Если в вашем бланке ЛПНП в мг/дл, 1 ммоль/л ЛПНП — это около 38,7 мг/дл. Почти все цифры получены в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), где участников распределяют по группам случайно; исключение — орехи: в их метаанализе 19 из 61 исследования были нерандомизированными. Рядом с цифрой стоит 95 % доверительный интервал (ДИ) — диапазон, в котором, скорее всего, лежит настоящее среднее снижение.

Снижение ЛПНП — это цифра анализа, а не сами инфаркты. ЛПНП — суррогатный показатель: исследования продуктов меряли кровь, а не считали инфаркты и инсульты. Рандомизированных исследований, где для первых четырёх мест считали бы инфаркты и инсульты, нет — это «не показано», а не «не работает». Для бобовых есть наблюдательные данные: у тех, кто ест их чаще, ишемическая болезнь сердца встречалась реже, но такие данные показывают связь, а не доказывают причину (Afshin A, Am J Clin Nutr 2014). Рандомизированные данные о событиях есть только у пятого места, и они касаются всей диеты.

1. Растительные стерины и станолы: −0,34 ммоль/л

Растительные стерины (их ещё называют стеролами) и станолы мешают всасыванию холестерина, как пишет консенсус Европейского общества атеросклероза (EAS) (Gylling H, Atherosclerosis 2014). Их добавляют в продукты; заключение Европейского агентства по безопасности продуктов питания (EFSA) о снижении ЛПНП (о нём ниже) касается жировых спредов, молочных продуктов, майонеза и заправок для салатов. В метаанализе 84 РКИ (141 группа вмешательства) у взрослых средняя доза 2,15 г в день снижала ЛПНП на 0,34 ммоль/л (95 % ДИ 0,31–0,36), то есть на 8,8 % (Demonty I, J Nutr 2009). Тот же консенсус EAS оценивает эффект 2 г в день в 8–10 %.

EFSA в 2012 году заключило: 3 г в день (2,6–3,4 г) в продуктах с добавкой снижают ЛПНП на 11,3 % (95 % ДИ 10,0–12,5), а максимальный эффект достигается за 2–3 недели (EFSA, EFSA Journal 2012). Стерины и станолы в дозе 1,5–3 г в день действуют сходно. Две оговорки. Цифра 11,3 % взята из неопубликованного метаанализа компании-заявителя — производителя таких продуктов; первый автор метаанализа Demonty тоже работал в исследовательском подразделении производителя. И цифра относится к продуктам с добавкой, а не к таблеткам и не к обычной еде.

Что ещё видно в метаанализе Demonty. Чем выше исходный ЛПНП, тем больше снижение в ммоль/л. Между стеринами и станолами, жировой и нежировой основой, молочными и немолочными продуктами значимой разницы не найдено. Твёрдые продукты действовали сильнее жидких, но только при дозе выше 2 г в день. Разовый приём за день, возможно, чуть слабее приёма в несколько раз, но эта разница на границе значимости (P = 0,054), а не доказанная.

По оценке EAS, при 2 г в день действие стеринов складывается с действием статинов у людей с нарушениями липидов и равно удвоению дозы статина. Более высокий уровень растительных стеринов в крови при такой дозе в долгосрочных исследованиях у людей с вредом для здоровья связан не был — то есть вред не выявлен, а не доказано его отсутствие. Но, как пишет тот же консенсус, данных рандомизированных контролируемых исследований с «жёсткими» конечными точками, которые подтверждали бы клиническую пользу стеринов и станолов, нет (Gylling H, Atherosclerosis 2014). Польза для сердца не показана — это не то же самое, что «стерины не работают».

При ситостеролемии продукты со стеринами не используют. Это редкое наследственное заболевание: из-за вариантов генов ABCG5 или ABCG8 растительные стерины сильнее всасываются и хуже выводятся, их уровень в крови высокий, а атеросклероз развивается рано; лечат его диетой с ограничением растительных стеринов и эзетимибом (Rocha VZ, Curr Atheroscler Rep 2023). Её часто не распознают: она может выглядеть как семейная гиперхолестеринемия. Если холестерин очень высокий, как при семейной гиперхолестеринемии, или есть ксантомы — жёлтые отложения на коже и сухожилиях, — до продуктов со стеринами обсудите с врачом, не нужно ли исключить ситостеролемию. Детям продукты со стеринами — только по назначению врача: EAS допускает их у детей старше 6 лет с семейной гиперхолестеринемией, наследственно высоким холестерином (Gylling H, Atherosclerosis 2014).

2. Псиллиум: −0,33 ммоль/л

Псиллиум — оболочка семян подорожника, растворимая клетчатка. В метаанализе 28 РКИ (1924 участника с повышенным холестерином и без него, каждое исследование не короче 3 недель) псиллиум в медианной дозе около 10,2 г в день снижал ЛПНП на 0,33 ммоль/л (95 % ДИ 0,27–0,38). Снижались и холестерин не-ЛПВП — весь холестерин, кроме ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), — на 0,39 ммоль/л, и ApoB (аполипопротеин B) на 0,05 г/л (Jovanovski E, Am J Clin Nutr 2018). Качество доказательств авторы оценили как умеренное для ЛПНП и высокое для ApoB.

В более раннем метаанализе 8 исследований у людей с лёгким и умеренным повышением холестерина, уже соблюдавших диету с пониженным жиром, 10,2 г псиллиума в день в течение не меньше 8 недель снижали ЛПНП ещё на 7 % по сравнению с плацебо (Anderson JW, Am J Clin Nutr 2000). То есть 7 % — это прибавка сверх диеты.

3. Овёс и ячмень: −0,19 и −0,25 ммоль/л

Работает бета-глюкан — растворимая клетчатка овса и ячменя. В метаанализе 58 РКИ (3974 участника; в двух третях исследований холестерин был повышен) бета-глюкан овса в медианной дозе 3,5 г в день за медианные 6 недель снижал ЛПНП на 0,19 ммоль/л (95 % ДИ 0,14–0,23) — примерно на 4,2 %; холестерин не-ЛПВП — на 4,8 %, ApoB — на 2,3 % (Ho HV, Br J Nutr 2016). Разброс между исследованиями большой и необъяснённый, авторы призывают к осторожности.

В исследованиях с дозой от 3 г бета-глюкана в день снижение ЛПНП было почти вдвое больше, чем при меньшей дозе, — но это тенденция (P = 0,051), а не доказанная разница; и чем выше был исходный ЛПНП, тем сильнее он снижался (Ho HV, Br J Nutr 2016). Порог 3 г в день признают регуляторы: EFSA — для овса (EFSA, EFSA Journal 2010) и для ячменя (EFSA, EFSA Journal 2011) у взрослых, которые хотят снизить холестерин; FDA — для бета-глюкана из цельного овса или ячменя (21 CFR 101.81). 3 г бета-глюкана — это около 75–80 г сухих овсяных хлопьев (вес до варки): по определению FDA в овсяных хлопьях не меньше 4 % бета-глюкана в пересчёте на сухое вещество, а 3 г ÷ 4 % = 75 г сухого вещества (21 CFR 101.81). С учётом влажности хлопьев это чуть больше 75 г, а если бета-глюкана в них больше минимума — меньше.

Ячмень. В метаанализе 14 РКИ (615 участников) бета-глюкан ячменя в медианной дозе 6,5 г в день за медианные 4 недели снижал ЛПНП на 0,25 ммоль/л (95 % ДИ 0,20–0,30), холестерин не-ЛПВП — на 0,31 ммоль/л (в этом анализе медианная доза 6,9 г); значимого изменения ApoB не показано (Ho HV, Eur J Clin Nutr 2016). Сказать «ячмень сильнее овса» нельзя: доза в исследованиях ячменя почти вдвое выше (6,5 против 3,5 г), а длительность короче (4 недели против 6).

4. Бобовые: −0,17 ммоль/л

Фасоль, нут, чечевица, горох. В метаанализе 26 РКИ (1037 участников, исследования не короче 3 недель) рацион с бобовыми в медианной дозе 130 г в день в готовом виде — около одной порции (сухой вес авторы пересчитывали в готовый, умножая на 2,75, то есть это примерно 47 г сухих), — снижал ЛПНП на 0,17 ммоль/л (95 % ДИ 0,09–0,25), это около 5 % от исходного, по сравнению с такой же по калорийности диетой без бобовых (Ha V, CMAJ 2014). Влияния на ApoB и холестерин не-ЛПВП в этом метаанализе не обнаружено — это «не показано», а не «эффекта нет». Авторы сами пишут, что для подтверждения нужны более длительные и качественные исследования.

5. Орехи: −0,12 ммоль/л — и данные об инфарктах

В метаанализе 61 контролируемого исследования (42 рандомизированных и 19 нерандомизированных; 2582 взрослых без сердечно-сосудистых заболеваний, от 3 до 26 недель) орехи давали в медианной дозе 56 г в день. Авторы пересчитали результат на одну порцию 28,4 г в день — примерно горсть: в таком пересчёте ЛПНП снижался на 4,8 мг/дл, это около 0,12 ммоль/л (в одних рандомизированных исследованиях — на 4,2 мг/дл, около 0,11 ммоль/л); снижался и ApoB (Del Gobbo LC, Am J Clin Nutr 2015). Это расчётная цифра: зависимость от дозы нелинейная, при 60 г в день и больше эффект был заметно сильнее; разницы между видами орехов не найдено. Речь о древесных орехах — грецких, миндале, фундуке, кешью, пекане, фисташках, макадамии и бразильских; арахис в этот метаанализ не входил. В объединённом анализе 25 исследований (583 человека с нормальным или повышенным холестерином, без препаратов для его снижения) при 67 г орехов в день ЛПНП снижался на 7,4 % — около 0,26 ммоль/л; эффект зависел от дозы и был сильнее при высоком исходном ЛПНП (Sabaté J, Arch Intern Med 2010). Пятое место — это цифра для одной порции, а не предел. При аллергии на орехи или арахис этот пункт исключается: и орехи, и арахис входят в обязательный перечень аллергенов на этикетках в ЕС (Регламент ЕС 1169/2011, прил. II).

Зато только у орехов из этой пятёрки есть рандомизированное исследование, где считали инфаркты и инсульты, — и то в составе диеты. В испанском исследовании PREDIMED 7447 человек 55–80 лет с высоким сердечно-сосудистым риском, но без сердечно-сосудистых заболеваний распределили на три группы: средиземноморская диета с орехами, средиземноморская диета с оливковым маслом extra virgin и контроль — совет снизить жир в рационе. Суммарный исход — инфаркт, инсульт или смерть от сердечно-сосудистых причин — за медиану 4,8 года случился у 3,4 % в группе с орехами и у 4,4 % в контрольной. Отношение рисков (ОР) 0,72 (95 % ДИ 0,54–0,95), то есть риск на 28 % ниже. В абсолютных цифрах это примерно на 1 случай меньше на каждые 100 человек за 4,8 года (4,4 % против 3,4 %) (Estruch R, N Engl J Med 2018). В группе с оливковым маслом — 3,8 %, ОР 0,69. Исследование остановили досрочно по результатам заранее запланированного промежуточного анализа. У РКИ, остановленных досрочно из-за пользы, эффект в среднем больше, чем у доведённых до конца, и сильнее всего разница, когда событий меньше 500 (Bassler D, JAMA 2010); в PREDIMED их было 288.

Это эффект всей диеты, а не орехов отдельно: орехи шли вместе со средиземноморским рационом. И о самом исследовании: первая публикация 2013 года отозвана. Нашлись нарушения рандомизации: членов семей участников включали без случайного распределения, в одном из 11 центров часть участников распределяли не случайно, ещё в одном таблицы рандомизации, по-видимому, применяли непоследовательно. Данные пересчитали с поправкой и опубликовали заново в 2018 году (уведомление об отзыве, N Engl J Med 2018); после исключения 1588 участников с отклонениями от протокола результаты были схожими. Цифры выше — из переопубликованной версии.

Честно про рейтинг

Места расставлены по среднему снижению ЛПНП, но это не соревнование на одних и тех же людях. Цифры взяты из разных метаанализов с разными контрольными группами: у бобовых — такая же по калорийности диета без бобовых, у портфельной диеты (о ней ниже) — диета NCEP Step II, а у орехов в большинстве исследований — тот же рацион без орехов: их добавляли сверху. Отличался и исходный ЛПНП участников, а чем он выше, тем больше снижение в ммоль/л: это видно и у стеринов, и у овса. Напрямую продукты друг с другом не сравнивали. Там, где длительность указана, исследования длились от 3 недель до года (у бобовых — от 3 до 52 недель, медиана 6). Есть и вопрос интересов. Первый автор метаанализа по стеринам работал у производителя обогащённых спредов, а цифра EFSA 11,3 % основана на неопубликованном метаанализе того же заявителя. В метаанализе по соевому белку (о нём ниже) один из авторов связан с отраслевым институтом сои. Цифры от этого не становятся неверными, но читать их стоит с этой поправкой. Доверительные интервалы соседних мест перекрываются:

И про инфаркты. Для стеринов, псиллиума, овса с ячменём и бобовых в этих метаанализах исходы — анализы крови, а не инфаркты и инсульты. Влияние на инфаркты для них не показано — это не значит, что они не работают. EFSA признала для овса связь со снижением ЛПНП и предложила осторожную формулировку о риске: «снижение холестерина в крови может уменьшать риск (ишемической) болезни сердца» (EFSA, EFSA Journal 2010). Разрешённая в ЕС формулировка ещё осторожнее — о снижении риска в ней прямо не сказано: «доказано, что бета-глюкан овса снижает холестерин в крови. Высокий холестерин — фактор риска развития ишемической болезни сердца» (Регламент ЕС 1160/2011, прил. I).

Всё вместе: портфельная диета

Сочетание проверяли отдельно. «Портфельная» диета объединяет орехи, растительный белок, вязкую клетчатку и растительные стерины. В метаанализе 7 сравнений (439 человек с повышенными липидами крови) она снижала ЛПНП примерно на 17 % — на 0,73 ммоль/л (95 % ДИ 0,56–0,89) — сильнее, чем одна диета NCEP Step II, диета для снижения холестерина по американской Национальной образовательной программе по холестерину (Chiavaroli L, Prog Cardiovasc Dis 2018). Сравнение шло не с обычным питанием, а с диетой, которая уже снижает холестерин, — то есть 17 % это прибавка сверх неё. Уверенность в результате по ЛПНП авторы оценили как высокую.

Снижались также холестерин не-ЛПВП, ApoB, общий холестерин, триглицериды, давление, С-реактивный белок и расчётный 10-летний риск ишемической болезни сердца; ЛПВП и масса тела значимо не изменились. Расчётный риск получают по формуле, это не подсчитанные инфаркты: данных о событиях для портфельной диеты в метаанализе нет. И ещё: цифры пяти мест нельзя просто сложить — их получали в разных исследованиях; проверенная оценка сочетания — именно эти 17 %.

Почему соя не в пятёрке

По ЛПНП соевый белок на уровне орехов. Из 46 исследований, отобранных FDA, данные по ЛПНП дали 41: у взрослых с исходным ЛПНП 110–201 мг/дл медианная доза 25 г соевого белка в день за медианные 6 недель снижала ЛПНП на 4,76 мг/дл — около 0,12 ммоль/л, или 3–4 %, по сравнению с несоевым белком; зависимости от дозы не найдено (Blanco Mejia S, J Nutr 2019). Но EFSA причинно-следственную связь соевого белка со снижением ЛПНП не признала (EFSA, EFSA Journal 2010), а FDA в 2017 году предложило отменить заявление о пользе соевого белка для сердца (Federal Register, 31.10.2017). Окончательного решения нет: в 2024 году FDA подтвердило, что правило пока действует (Federal Register, 06.06.2024). При такой же цифре, как у орехов, регуляторы в оценке сои расходятся, поэтому в пятёрку она не вошла.

Как набрать за день

Пример дня для взрослого с повышенным холестерином, которому врач не запрещал эти продукты. Дозы — из исследований выше. Бобовые лучше ставить вместо части привычной еды, а не добавлять сверху: в большинстве исследований бобовых (20 из 26) ими заменяли хлеб и другие углеводы или животный белок при той же калорийности рациона. Орехи, наоборот, в большинстве исследований (47 из 61) добавляли к обычному рациону, а псиллиум давали как добавку. Все пять продуктов сразу поверх обычного меню не проверяли, и рацион от этого станет калорийнее. Брать всё сразу не обязательно: сочетание как целое проверено только в виде портфельной диеты. Если вы принимаете препараты для щитовидки (левотироксин), предупредите врача, что меняете питание: по инструкции к препарату клетчатка, грецкие орехи и соевая мука могут снижать его всасывание, и дозу иногда приходится пересматривать (инструкция к левотироксину, DailyMed).

Если врач назначил статин

Что в итоге

Пять продуктов действительно снижают «плохой» холестерин — ЛПНП: стерины и станолы в продуктах с добавкой, псиллиум, овёс и ячмень, бобовые и орехи. Цифры скромные — от 0,12 до 0,34 ммоль/л в среднем, а вместе в портфельной диете — около 17 % сверх диеты для снижения холестерина. Места условны: продукты не сравнивали напрямую, интервалы перекрываются. Из пятёрки рандомизированные данные об инфарктах и инсультах есть только у орехов — и то для средиземноморской диеты с ними в целом. Порядок, который стоит унести: выбрать то, что будете есть каждый день → соблюдать безопасность (стерины не больше 3 г и с ведома врача, псиллиум со стаканом воды и не ближе 2 часов к таблеткам, орехи — только без аллергии) → назначенный статин не отменять.

Материал ознакомительный. Назначенный статин продукты не заменяют; продукты со стеринами при беременности, кормлении, у детей и на препаратах для снижения холестерина — только после разговора с врачом.