Высокая мочевая кислота: почему она растёт и что проверить

Главное

Высокая мочевая кислота чаще связана с тем, как организм её выводит и как работает обмен веществ, чем с тем, что лежит в тарелке. Мочевая кислота образуется в самом организме, в печени, а выводится почками и кишечником, и уровень в крови зависит от баланса между этими двумя сторонами. Хорошая новость: многое из того, что влияет на этот баланс, можно проверить обычными анализами, а не гадать. Питание при этом остаётся полезной частью плана, просто начинать стоит с причины, а не со списка запретов. Ниже: как устроен этот баланс, при чём здесь инсулин, что проверить и кому сначала к врачу.

Откуда берётся мочевая кислота и куда уходит

Представьте воронку с краном. Мочевая кислота постоянно образуется в организме, в печени, и постоянно уходит через почки и кишечник. Если приток растёт или кран прикрыт, уровень в крови поднимается. В крупном анализе питания и мочевой кислоты авторы описывают именно такой баланс между выработкой в печени и выведением почками и кишечником (Major TJ BMJ 2018. PMID 30305269^[1]). Поэтому вопрос «что я съел» важен, но он лишь одна из причин, по которым уровень бывает высоким.

Показательно сравнение людей с подагрой и здоровых. В исследовании участвовали 100 человек с первичной подагрой и 72 здоровых. У людей с подагрой почки выводили мочевую кислоту хуже: ниже клиренс и доля выведения. Это было видно даже у тех, у кого суточное выведение казалось высоким. Авторы делают вывод, что сниженное выведение почками является основным механизмом первичного повышения мочевой кислоты при подагре (Perez-Ruiz F Arthritis Rheum 2002. PMID 12522834^[2]). Значит, искать причину стоит и в работе почек, и в том, что на них влияет.

Почему почки её удерживают: роль инсулина

Инсулин — гормон, который помогает клеткам брать сахар из крови. Здесь есть связь с почками. В опыте на 20 здоровых добровольцах инсулин в крови искусственно повышали (инсулиновый клэмп). Почки в это время выводили мочевой кислоты меньше: 1,66 против 2,12 мкмоль/мин, а выведение натрия снижалось на 30 %. Уровень в крови за время опыта не изменился, потому что опыт короткий (Quiñones Galvan A Am J Physiol 1995. PMID 7840165^[3]). Это острый опыт у здоровых людей, но он показывает механизм: при высоком инсулине почки задерживают мочевую кислоту.

Второй довод идёт из генетики. Исследователи использовали наследственные варианты как естественный эксперимент: у человека они заданы при рождении и не зависят от образа жизни. В расчёте участвовали данные 288 649 человек по мочевой кислоте и 153 525 по инсулину натощак, а проверка прошла на 360 453 участниках UK Biobank. Чем выше был генетически заданный инсулин натощак, тем выше была мочевая кислота. В обратную сторону связи не нашли. Авторы заключают, что высокий инсулин ведёт к высокой мочевой кислоте, а не наоборот, и что снижение инсулинорезистентности могло бы снизить уровень мочевой кислоты (McCormick N Arthritis Rheumatol 2021. PMID 33982892^[4]). Обратите внимание на формулировку: «могло бы». Это генетические данные, которые указывают на направление связи, а не испытание лечения. Обещать, что работа с инсулином «вылечит подагру», нельзя.

Что проверить

Если мочевая кислота повышена, полезно посмотреть на обмен целиком. Вот список для разговора с врачом, с пояснением, зачем каждый пункт.

Почки. Креатинин и расчётная скорость клубочковой фильтрации показывают, как почки справляются с фильтрацией. Раз мочевая кислота выводится почками, это первый пункт. Расчёт можно сделать в калькуляторе СКФ.

Инсулин натощак вместе с глюкозой. Эта пара показывает, насколько клетки чувствительны к инсулину. Из неё считают индекс HOMA-IR: калькулятор HOMA-IR. Если инсулина в анализах нет, сначала оцените вероятность по тесту на инсулинорезистентность и обсудите с врачом, стоит ли сдать анализ.

Триглицериды и ЛПВП («хороший» холестерин). Это обычные показатели обмена веществ, они дополняют картину вместе с инсулином. Окружность талии и давление измеряются дома за пару минут.

Список принимаемых лекарств. Врачу важно знать всё, что вы принимаете, в том числе мочегонные. Ничего не отменяйте самостоятельно: принесите на приём полный список и обсудите его с врачом.

Пример вопроса к врачу: «У меня мочевая кислота 480 мкмоль/л (8,1 мг/дл). Что ещё мне стоит проверить: почки, инсулин, триглицериды?» Это пример вопроса, а не порог: как трактовать конкретное число, решает врач.

Что показал анализ питания

Исследование BMJ сравнило анкеты питания и уровень мочевой кислоты у 16 760 человек: 8414 мужчин и 8346 женщин европейского происхождения старше 18 лет, без подагры и болезни почек, не принимавших лекарства для снижения мочевой кислоты и мочегонные. Данные взяты из пяти когорт США, это одномоментные данные. С более высоким уровнем были связаны пиво, крепкий алкоголь, вино, картофель, птица, сладкие газированные напитки и мясо (говядина, свинина, баранина). С более низким были связаны яйца, арахис, холодные хлопья, обезжиренное молоко, сыр, цельнозерновой хлеб, маргарин и нецитрусовые фрукты. Это связь в анкетах, а не испытание, и не список «ешьте» и «не ешьте» (Major TJ BMJ 2018. PMID 30305269^[1]).

Главный результат касается масштаба. Каждый отдельный продукт объяснял меньше 1 % различий между людьми (от 0,06 до 0,99 %), 14 продуктов, значимых в общей выборке, вместе — 3,28 %. Четыре оценки рациона в целом объясняли не больше 0,3 % каждая: DASH 0,28 %, «здоровое питание» 0,15 %, средиземноморская 0,06 %, рацион, выведенный из данных, 0,16 %. Для сравнения, частые наследственные варианты объясняли 23,9 % различий (расчёт без одной когорты, 12 162 человека). Важно понимать границы: речь о различиях между людьми в общей популяции без подагры. Про людей с подагрой и про приступы это исследование не говорит.

Поэтому питание остаётся частью плана, но не единственной. Меньше алкоголя и сладких напитков полезно для обмена веществ в целом. Это привычки на пользу всему организму, а не ставка на одно число в анализе.

Кому сначала к врачу

Сначала к врачу, не откладывая, если есть острая боль, покраснение и отёк сустава, особенно большого пальца стопы; повторные приступы; камни в почках; болезнь почек; беременность. Также к врачу, если мочевая кислота высокая повторно. Лечение подагры назначает врач, и диета его не заменяет. Врач решит, какие обследования нужны именно вам и как сочетать их с питанием.

Итог

Высокая мочевая кислота редко объясняется одной тарелкой. В анализе питания у 16 760 человек рацион в целом объяснял не больше 0,3 % различий, наследственность в расчёте по 12 162 людям — 23,9 %. У людей с подагрой почки выводят мочевую кислоту хуже, а высокий инсулин, по данным опыта и генетики, связан с её удержанием. Поэтому разумный порядок такой: проверить почки, инсулин с глюкозой, триглицериды, талию, давление и список лекарств, а питание и алкоголь держать разумными. Разобрать свои анализы вместе можно на консультации.