СІБР: що показує дихальний тест і чому порядок дій важливіший за вибір засобу

Коротко

СІБР — той рідкісний діагноз, який водночас пропускають і ставлять надто часто. І винен в обох випадках один і той самий дихальний тест: він доступний, він дешевий, і його читають так, ніби він бачить кишківник наскрізь.

Розберемо, що він насправді вимірює, звідки береться надмірний ріст і чому в цій темі порядок дій важливіший за вибір засобу.

Що таке надмірний ріст

Товста кишка густо заселена бактеріями — так і має бути. Тонка кишка в нормі майже стерильна: її вміст рухається швидко, жовч і кислота пригнічують ріст, а між прийомами їжі нею проходить «прибиральна» хвиля скорочень, яка змітає все вниз.

СІБР — це коли бактерії оселяються там, де їм не місце. Вони починають перехоплювати їжу раніше за господаря: зброджують вуглеводи в газ, звідси здуття; ушкоджують ворсинки, звідси порушення всмоктування; розщеплюють жовчні кислоти, звідси проблеми з жирами.

Симптоми при цьому неспецифічні до прикрості — здуття, гази, нестабільні випорожнення, тяжкість після їжі. Саме те, що буває за десятка інших станів. Тому без тесту розмова безглузда.

Чим підтверджують

Прямий спосіб — узяти вміст тонкої кишки й посіяти. Він точніший, але потребує ендоскопії, і у звичайній практиці застосовується рідко.

Практичний спосіб — дихальний водневий тест. Логіка проста: людина випиває розчин цукру, і якщо в тонкій кишці живуть бактерії, вони зброджують його раніше, ніж цукор дійде до товстої. Продукти бродіння всмоктуються в кров і видихаються — газ, якого у видиху бути не повинно, і є слід бактерій не на своєму місці.

Критерії стандартизовані Північноамериканським консенсусом 2017 року (PMID 28323273^[1]) — 17 фахівців, 28 положень, згоди досягнуто щодо 26. Звідти:

І одразу застереження, яке консенсус робить сам: для оцінки швидкості проходження їжі кишківником цей тест не годиться. Його часто використовують саме так — і це помилка, записана в першоджерелі.

Друге застереження звідти ж: перед перевіркою на непереносимість вуглеводів СІБР треба виключити, інакше отримаєте хибний плюс — газ дадуть бактерії, а спишуть його на лактозу чи фруктозу.

Метан — це взагалі не бактерії

Найнедооціненіша деталь усієї теми. Метан виробляють не бактерії, а археї — окрема форма життя, не бактерія і не грибок. Тому метановий варіант відрізняється від водневого не відтінком, а по суті.

Відрізняється й клінічно: метан частіше йде із запором, тоді як водневий варіант — зі здуттям і послабленням випорожнень. І реагує на лікування інакше, бо антибактеріальні засоби діють на археї не так, як на бактерії.

Звідси практичний висновок: якщо тест позитивний за метаном, а лікують як звичайний СІБР, результат передбачувано розчарує.

Звідки він береться

Тонка кишка захищена трьома способами: кислотою, рухом і заслінкою на вході до товстої кишки. Надмірний ріст з'являється там, де зламався один із трьох захистів.

Кислотознижувальні

Найчастіша і найобговорюваніша причина. Мета-аналіз 2025 року (PMID 40649078^[2]) зібрав 29 досліджень: 3682 особи на інгібіторах протонної помпи проти 2907 контролів.

СІБР знайшли у 36,8 % тих, хто приймає, проти 19,9 % у контролі — відношення шансів 2,14 [1,45–3,18]. Тобто ризик приблизно вдвічі вищий.

І головне в цій роботі — залежність від тривалості: кожен додатковий місяць приймання додавав до ймовірності СІБР 4,3 відсоткового пункту (p = 0,0024). Різнорідність досліджень висока, тож цифру варто читати як напрямок, а не як норматив.

Висновок із цього не «кислотознижувальні шкідливі». Висновок у тому, що їх призначають на два тижні, а приймають роками, і саме ця різниця між призначенням і практикою створює проблему.

Порушений рух

Та сама «прибиральна» хвиля між прийомами їжі запускається лише натще. Постійні перекуси її скасовують — і це чи не найпобутовіший із чинників. Сюди ж діабет із нейропатією, склеродермія, наслідки операцій.

Анатомія

Спайки, дивертикули, видалена ілеоцекальна заслінка, сліпі петлі після операцій — усе, що створює місце, де вміст застоюється.

Пробіотики: чому «додати бактерій» може зробити гірше

Це найконтрінтуїтивніша частина теми, і в неї є конкретне дослідження.

У 2018 році (PMID 29915215^[3]) обстежили 30 осіб із незрозумілим туманом у голові, здуттям і газами — з цілим кишківником, нормальною ендоскопією і нормальним рентгеном. Порівнювали з 8 пацієнтами без туману.

Механізм: частина бактерій виробляє D-форму молочної кислоти, яку людина погано переробляє. Коли таких бактерій стає забагато і живуть вони не там, де треба, D-лактат накопичується — звідси й туман.

Висновок авторів дослівно: симптоми покращилися після антибіотиків і відміни пробіотиків.

З цього не випливає, що пробіотики шкідливі. З цього випливає інше: бактерії не корисні автоматично. За вже наявного надмірного росту додавання бактерій — це підкріплення, надіслане не на той бік.

Звідси порядок, який важливіший за будь-який конкретний засіб: спершу подивитися, потім приймати. Не навпаки.

Чим лікують

Мережевий мета-аналіз 2025 року (PMID 41394885^[4]) звів 30 досліджень, 1552 учасники, 12 втручань і проранжував їх за ймовірністю виявитися найкращими.

• Неускладнений СІБР — першим у ранжуванні виявився берберин, рослинний алкалоїд, а не антибіотик. Що це перше місце означає, а чого не означає, розібрано окремо.
• За функціональних розладів ШКТ — поєднання рифаксиміну з прокінетиком, імовірність рангу 89 %.
• За хронічної хвороби печінки — прокінетик окремо, 79,6 %.

Читати це треба обережно, і ось чому. Імовірність рангу — не те саме, що перемога в прямому порівнянні: вона каже, як часто втручання опинялося вгорі в моделі, а не що його порівнювали з рештою віч-на-віч. Три дослідження з тридцяти автори оцінили як такі, що мають високий ризик систематичної похибки.

Але одна думка з цього аналізу стійка й без ранжування: вибір залежить від того, що ще є в людини. За функціонального розладу важливіше додати руху кишці, за хвороби печінки — тим паче. Лікувати той самий тест тією самою схемою означає ігнорувати половину картини.

З нашого каталогу до цієї теми належить Cobra Gut — рослинна підтримка за подразненого шлунка і кишківника. Це підтримка, а не лікування надмірного росту: порядок із цієї статті вона не скасовує.

Що рифаксимін робить добре

Найміцніша частина доказів стосується не самого СІБР, а синдрому подразненого кишківника без запору. Дві однаково влаштовані роботи третьої фази, TARGET 1 і TARGET 2 (PMID 21208106^[5]): рифаксимін 550 мг тричі на добу, усього 14 днів, спостереження ще десять тижнів.

Різниця приблизно у дев'ять відсоткових пунктів — тобто на кожні одинадцять пролікованих один отримує полегшення, якого не дало б плацебо. Скромно, але стійко і підтверджено двічі.

Третя робота, TARGET 3 (PMID 27528177^[6]), відповідає на наступне питання: що робити, коли симптоми повернулися. На відкритий курс відповіли 44,1 %, але у 64,4 % із них симптоми повернулися — і повторний курс спрацював: 38,1 % проти 31,5 % (P=0,03).

І тут же деталь, яку майже ніде не наводять. Повторний курс допоміг щодо болю — 50,6 % проти 42,2 % (P=0,018), — а щодо консистенції випорожнень різниці не було зовсім: 51,8 % проти 50,0 %, P=0,42. Тобто повертається не «все», а частина.

А ось що він робить гірше, ніж заведено думати

Усе сказане вище — про симптоми. Про знищення самого надмірного росту картина інша, і її варто знати цілком.

Систематичний огляд 2021 року (PMID 34767484^[7]) зібрав 26 досліджень і 874 особи: ерадикація 59 % [50–69] за наміром лікувати і 63 % [53–72] за протоколом. Різнорідність величезна, I² близько 90 %. Мета-аналіз 2026 року (PMID 41883799^[8]) підтверджує ті самі 59 % і додає, що доза від 1200 мг на добу працює трохи краще за низьку.

Звучить переконливо — рівно до того місця, де автори того самого огляду дивляться окремо на п'ять досліджень із контрольною групою. Дослівно: значущої різниці між рифаксиміном і плацебо чи активним контролем не виявлено — відношення ризиків 1,14 за 95% інтервалу 0,59–2,19, P=0,15.

Це треба перекласти людською, бо цифра важлива. 59 % — це частка тих, у кого тест став негативним після лікування. Але в роботах, де було з чим порівняти, стільки ж ставало негативними й без рифаксиміну. Тест сам по собі коливається, і частина «успіхів» — це його коливання, а не дія препарату.

Звідси чесний висновок: рифаксимін доведено допомагає симптомам за СРК без запору, а його здатність вичищати надмірний ріст як такий на контрольованих даних не підтверджена.

Метановий варіант лікується інакше

Якщо тест позитивний за метаном, рифаксимін наодинці слабший — археї не бактерії. Огляд 2026 року щодо ведення підтипів СРК формулює це прямо: метановий варіант із запором краще відповідає на поєднання рифаксиміну з неоміцином, тоді як за діарейного підтипу сильне полегшення дає сам рифаксимін (PMID 42310284^[9]). Це огляд, а не окреме випробування, — але напрямок у нього той самий, що й у механізму.

І окрема знахідка, яка стосується вже самого тесту. У роботі 2026 року (PMID 42509595^[10]) 188 осіб із запором пройшли глюкозний дихальний тест, і метан дивилися не за порогом «є чи немає», а за формою кривої. Виявилося три різні типи, і вони не рівнозначні.

Перший тип пов'язаний із повільним просуванням товстою кишкою незалежно від іншого — відношення шансів 5,67 [2,22–14,50]. І він точніший за звичайний поріг: специфічність 92,4 % проти 76,5 % у звичного «метан ≥ 10 ppm».

Сенс тут той самий, що проходить крізь усю тему: єдине порогове число відкидає форму кривої, а в ній є інформація. Сам факт «метан позитивний» каже менше, ніж те, як він поводився впродовж тесту.

Про безпеку і про межі

Часта тривога — клостридіальна інфекція після антибіотика. Її перевірили на великій вибірці: по 19 597 осіб у кожній групі після зрівнювання, інфекція за 60 днів у 0,21 % тих, хто отримував рифаксимін, проти 0,15 % тих, хто не отримував. Але P=0,152 — тобто значущої різниці не знайдено, і автори самі попереджають, що подій замало і робота могла її просто не побачити (PMID 42355617^[11]). Повторні курси ризику не додавали: 0,20 % проти 0,21 %.

І рамка, без якої картина неповна. У Європі рифаксимін за СІБР призначають поза інструкцією. У Німеччині він зареєстрований за діареї мандрівників і для профілактики печінкової енцефалопатії — показання «СІБР» там немає; в Італії формулювання ширше й охоплює кишкові інфекції; у США є окреме показання за СРК із діареєю. Це не заборона: застосування поза інструкцією законне і звичайне, але рішення ухвалює лікар і бере на себе.

Що в підсумку

СІБР — справжній стан зі справжнім тестом, але тест бачить менше, ніж від нього чекають. Він не вимірює кишківник напряму, він ловить газ у видиху; він не оцінює транзит, хоча його для цього використовують; і він не відрізняє бактерії від архей, доки не подивитися на метан окремо.

Тому практичний сенс усієї теми зводиться до порядку: спершу перевірити, потім лікувати, і лікувати не тест, а людину — з її кислотознижувальними, її перекусами, її операціями в анамнезі.

І одна річ, яку варто винести, навіть якщо решта забудеться: за здуття і нестабільних випорожнень додавання бактерій наосліп може погіршити. Це той випадок, коли зробити крок без перевірки гірше, ніж не зробити нічого.

Дихальний тест — одна з чотирьох перевірок із нашої методички про чотири системи, там же решта три.

Матеріал ознайомлювальний. Діагноз ставиться за результатами обстеження, а лікування — включно з антибіотиками і рослинними засобами — призначає лікар.