Мігрень: точна діагностика та лікування без знеболювальних

Вступ: мігрень — третя за частотою причина непрацездатності у світі

Мігрень посідає третє місце серед причин втрати працездатності у світі за даними Global Burden of Disease Study (GBD, Lancet, 2018). Вона вражає близько 1 мільярда людей: 18% жінок та 6% чоловіків. Незважаючи на це, мігрень залишається одним із найбільш недодіагностованих та неадекватно лікованих неврологічних захворювань. Економічні втрати від мігрені у країнах ЄС оцінюються у 27 мільярдів євро на рік (прямі медичні витрати + втрата продуктивності).

Мігрень vs кластерний головний біль vs головний біль напруження

Аура: нейрофізіологія та клінічне значення

Аура — транзиторна вогнищева неврологічна симптоматика, що передує або супроводжує мігрень. Вона зумовлена кортикальною депресією, що поширюється (CSD — cortical spreading depression) — хвилею нейронального збудження з наступним пригніченням, що поширюється корою головного мозку зі швидкістю 3–5 мм/хв.

Найчастіші форми аури: - Зорова (90%): мерехтлива скотома, зигзагоподібні лінії (фортифікаційний спектр), тунельний зір - Сенсорна (30%): парестезії, оніміння (зазвичай рука → обличчя) - Мовна (10%): афазія, дизартрія

Мігрень з аурою асоційована з підвищеним ризиком ішемічного інсульту (RR 2.16 за мета-аналізом Schurks et al., BMJ, 2009), особливо у жінок, які приймають КОК та палять. У цих пацієнток КОК протипоказані.

Шлях CGRP: революція в розумінні мігрені

Кальцитонін-ген-споріднений пептид (CGRP) — нейропептид, що відіграє центральну роль у патофізіології мігрені. При активації тригеміноваскулярної системи сенсорні нейрони трійчастого нерва вивільняють CGRP, що спричиняє:

• Вазодилатацію менінгеальних судин - Нейрогенне запалення (дегрануляція тучних клітин, викид прозапальних цитокінів) - Периферичну і центральну сенситизацію (зниження порогу болю)

Рівень CGRP у крові підвищується під час нападу мігрені та корелює з інтенсивністю болю (Goadsby et al., NEJM, 2017). Це відкриття породило новий клас препаратів — анти-CGRP терапію, яка дозволяє вперше за десятиліття принципово змінити підхід до лікування хронічної мігрені.

Триптани: золотий стандарт купірування нападу

Триптани (суматриптан, золмітриптан, ризатриптан, елетриптан) — агоністи 5-HT1B/1D рецепторів. Механізм: звуження менінгеальних судин, інгібування вивільнення CGRP, блокада передачі болю в тригемінальному ядрі. Мета-аналіз Ferrari et al. (Lancet, 2001): елетриптан та ризатриптан показали найбільшу ефективність серед триптанів.

Критично важливо: прийом триптана у перші 30–60 хвилин нападу підвищує ефективність із 30% до 70%. Пізніше застосування — після розвитку центральної сенситизації (алодинія — біль при дотику до волосся, шкіри) — значно менш ефективне. Тому пацієнт має триптан при собі і починає прийом при перших ознаках мігрені.

Доказовий протокол профілактики мігрені

Магній (L-треонат магнію)

Дефіцит магнію виявлений у 30–50% пацієнтів з мігренню. Магній модулює NMDA-рецептори та серотонінові рецептори, стабілізує CSD, знижує збудливість нейронів. РКД Peikert et al. (Cephalalgia, 1996): 600 мг магнію щодня знижує частоту нападів на 41,6%. L-треонат магнію переважний завдяки кращому проникненню через гематоенцефалічний бар'єр. Дозування: 144 мг елементарного магнію (2000 мг L-треонату) на день. Альтернатива — магній гліцинат, цитрат.

Коензим Q10 (убіхінол)

CoQ10 покращує мітохондріальну функцію. Дефіцит мітохондріальної енергії — один із механізмів схильності до CSD. РКД Sandor et al. (Neurology, 2005): CoQ10 300 мг/день знизив частоту нападів на 47,6% за 3 місяці. Рекомендація: 200–400 мг/день убіхінолу (відновленої форми, біодоступнішої).

Рибофлавін (вітамін B2)

Рибофлавін — кофактор мітохондріального електронно-транспортного ланцюга. РКД Schoenen et al. (Neurology, 1998): 400 мг/день рибофлавіну знизив частоту мігрені на 50% у 59% пацієнтів. Мінімальний термін оцінки — 3 місяці. Безпечний, дешевий, легко доступний.

Ботулінотерапія (ботокс)

OnabotulinumtoxinA (Botox) схвалений для профілактики хронічної мігрені (≥15 днів головного болю на місяць, з них ≥8 мігренозних). Протокол PREEMPT: 155–195 одиниць у 31–39 точок ін'єкції кожні 12 тижнів. Dodick et al. (Headache, 2010): зниження кількості днів головного болю на 8–9 на місяць. Безпечна процедура у досвідчених рук, побічні ефекти мінімальні.

Анти-CGRP моноклональні антитіла

Еренумаб (Aimovig), фреманезумаб (Ajovy), галканезумаб (Emgality), ептинезумаб (Vyepti) — підшкірні (або в/в для ептинезумабу) ін'єкції раз на місяць (або раз на квартал). Знижують частоту мігрені на 50%+ у 50–60% пацієнтів (Goadsby et al., NEJM, 2017). Хороша переносимість, мінімум побічних ефектів. Показані при неефективності 2+ класичних профілактичних засобів.

Класичні профілактичні препарати

Топірамат 50–100 мг/день — знижує частоту, але часті побічні ефекти (когнітивні, парестезії, втрата ваги). Бета-блокатори (пропранолол 80–160 мг/день, метопролол) — особливо при супутній гіпертензії та тривозі. Кандесартан 16 мг/день — РКД підтвердив ефективність, переноситься краще. Амітриптилін 10–50 мг увечері — корисний при супутніх ГБН, депресії, безсонні. Венлафаксин 75–150 мг/день — при супутній депресії/тривозі.

Нефармакологічні стратегії профілактики

Чорнобривці (Petasites hybridus) 75 мг двічі на день — мета-аналіз American Academy of Neurology підтвердив ефективність. Обережно: гепатотоксичність незареєстрованих препаратів.

Часті запитання (FAQ)

Як відрізнити мігрень від небезпечного головного болю? «Червоні прапорці»: раптовий найсильніший біль («як удар грому»), вперше виник після 50 років, прогресивне наростання, неврологічний дефіцит (слабкість, двоїння, судоми), лихоманка, ригідність потиличних м'язів. Будь-який із них потребує негайної нейровізуалізації (МРТ/КТ) — це може бути аневризма, інсульт, менінгіт, пухлина.

Чи можна приймати триптани щодня? Ні. Прийом триптанів >10 днів на місяць призводить до медикаментозно-індукованого (абузусного) головного болю. Максимум — 2–3 дні на тиждень. Якщо потреба частіша — показана профілактична терапія.

Через скільки часу подіє профілактика? Мінімум 2–3 місяці регулярного прийому (магній, CoQ10, рибофлавін). Анти-CGRP антитіла — ефект з першого місяця. Ботокс — після 2–3 сесій (6–9 місяців).

Мігрень — спадкове захворювання? Так. Генетична схильність встановлена. Ризик мігрені у родичів першого ступеня підвищений у 2–4 рази. Мігрень з аурою має більш виражений генетичний компонент.

Чи безпечний магній при вагітності? Магній (цитрат або гліцинат) безпечний при вагітності та є одним з небагатьох дозволених засобів профілактики мігрені у вагітних. L-треонат магнію — даних при вагітності недостатньо. Парацетамол — препарат першого вибору для купірування нападу під час вагітності.

Чому мігрень частіше у жінок? Коливання естрогенів є потужним тригером — звідси «менструальна мігрень» (за 2 дні до або в перші 3 дні менструації). Стабілізація гормонального фону (наприклад, безперервний КОК у жінок без аури) може зменшити частоту.

Ця стаття має інформаційний характер і не є керівництвом до самолікування. Перед початком будь-якої терапії необхідна консультація фахівця.

🌀

Формальні діагностичні критерії ICHD-3

Діагноз мігрені у клінічній практиці спирається на критерії Міжнародної класифікації головного болю 3-го перегляду (ICHD-3), опубліковані Міжнародним товариством головного болю [PMID: 29368949^[1]]. Без формального застосування критеріїв до 50% пацієнтів з мігренню отримують помилковий діагноз «головний біль напруги» або «синусит», що затримує адекватну терапію на роки.

Мігрень без аури (ICHD-3 1.1) вимагає всіх п'яти умов:

A. Щонайменше 5 нападів, що відповідають критеріям B–D.

B. Тривалість нападу 4–72 год без лікування або за неадекватного лікування.

C. Біль має ≥2 з 4 ознак: одностороння локалізація; пульсуючий характер; помірна або сильна інтенсивність; посилення при звичайній фізичній активності (ходьба, підйом сходами) або змушує її уникати.

D. Під час нападу — ≥1 з: нудота та/або блювання; фотофобія та фонофобія.

E. Не пояснюється іншим діагнозом ICHD-3.

Мігрень з аурою (ICHD-3 1.2) додатково вимагає:

A. Щонайменше 2 напади з аурою.

B. ≥1 повністю зворотний симптом ауриз 6 категорій: зоровий, чутливий, мовленнєвий, моторний, стовбуровий, ретинальний.

C. ≥3 з 6 характеристик: ≥1 симптом ауриз розвивається поступово ≥5 хв; послідовність ≥2 симптомів; кожен симптом триває 5–60 хв; принаймні 1 симптом — односторонній; принаймні 1 симптом — позитивний (миготіння, поколювання); супроводжується або переходить у головний біль протягом 60 хв.

Хронічна мігрень (ICHD-3 1.3) — ≥15 днів головного болю на місяць упродовж ≥3 місяців, з яких ≥8 днів відповідають критеріям мігрені або відповідають на триптани/ерготаміни. Це окрема нозологічна форма з принципово іншою стратегією лікування — обов'язкова профілактика, можливість призначення онаботулотоксину А (PREEMPT) або моноклональних анти-CGRP антитіл.

🌀

Медикаментозно-індукований головний біль: критерії та протокол відміни

Медикаментозно-індукований головний біль (MOH, ICHD-3 8.2) — вторинна форма, що розвивається у пацієнтів з первинною мігренню при надмірному вживанні препаратів швидкої допомоги протягом ≥3 місяців [PMID: 29368949^[1]]. Це найчастіша причина трансформації епізодичної мігрені у хронічну: за даними популяційних реєстрів, MOH присутній у 1–2% дорослого населення і у 30–50% пацієнтів спеціалізованих центрів головного болю.

Порогові значення прийому препаратів (ICHD-3):

• Прості анальгетики (парацетамол, ібупрофен, аспірин): ≥15 днів на місяць - Триптани, опіоїди, ерготаміни, комбіновані анальгетики (з кофеїном, кодеїном): ≥10 днів на місяць - Будь-яка комбінація препаратів кількох класів: ≥10 днів на місяць

Критичний момент — рахуються дні прийому, а не таблетки. Одна таблетка та чотири таблетки за день — це один день використання.

Амбулаторна альтернатива для пацієнтів без супутнього зловживання опіоїдами/барбітуратами: різка відміна препарату + старт профілактики + короткий курс преднізолону 60 мг/добу 5 днів з поступовою відміною для пом'якшення rebound-головного болю. Анти-CGRP моноклональні антитіла мають перевагу — вони ефективні навіть за активного MOH, тоді як топірамат і ботулотоксин потребують попередньої детоксикації.

Після детоксикації дозволено повторне використання препаратів швидкої допомоги, але строго ≤2 днів на тиждень (8 днів на місяць) для триптанів і ≤2–3 днів на тиждень для НПЗП. Перевищення цієї межі — пряме показання до посилення профілактичної терапії, а не до збільшення дози анальгетиків.

🌀

Status migrainosus: парентеральні схеми невідкладної допомоги

Status migrainosus (ICHD-3 1.4.1) — мігренозний напад, що триває понад 72 години незважаючи на адекватну терапію, з періодами полегшення тривалістю менше 4 годин (сон не рахується). Це невідкладний стан, що вимагає парентеральної терапії; пероральні шляхи введення часто неефективні через гастропарез і блювання.

Етап 1 — корекція об'єму і протиблювотні засоби. Внутрішньовенна гідратація 0,9% NaCl 1000 мл за 1–2 год коригує дегідратацію та забезпечує доставку препаратів. Прокінетики/нейролептики з протимігренозною активністю: метоклопрамід 10 мг в/в, прохлорперазин 10 мг в/в, дроперидол 2,5 мг в/в, хлорпромазин 0,1 мг/кг в/в. Перед нейролептиками — премедикація дифенгідраміном 25 мг в/в для профілактики акатизії [PMID: 30198804^[3]].

Етап 2 — спрямована протимігренозна терапія.

• Кеторолак 30 мг в/в (НПЗП парентеральний; протипоказаний при нирковій недостатності, виразковій хворобі, прийомі антикоагулянтів). - Магнію сульфат 1–2 г в/в за 15 хв — особливо при мігрені з аурою; антагоніст NMDA-рецепторів, пригнічує кортикальну хвилю депресії. - Вальпроєва кислота 500–1000 мг в/в за 10 хв. - Дексаметазон 10–20 мг в/в одноразово — знижує частоту 24–72-годинного рецидиву на 26% (мета-аналіз Colman et al.). - Дигідроерготамін 0,5–1 мг в/в кожні 8 год (Raskin-протокол) — для рефрактерних випадків; протипоказаний при ішемічній хворобі серця, неконтрольованій артеріальній гіпертензії, прийомі триптанів за останні 24 год.

Червоні прапорці, що вимагають негайної нейровізуалізації перед початком терапії status migrainosus: раптовий «громоподібний» початок (підозра на субарахноїдальний крововилив), вогнищевий неврологічний дефіцит, що зберігається після зникнення болю, ригідність потиличних м'язів і лихоманка (менінгіт), перший напад після 50 років, прогресуюче погіршення впродовж тижнів, набряк диску зорового нерва на офтальмоскопії. КТ без контрасту виключає крововилив; МРТ з венографією — церебральний венозний тромбоз, особливо у вагітних і породіль.

🌀

Менструальна мігрень: перименструальна короткочасна профілактика

Менструальна мігрень визначається ICHD-3 (Додаток A1.1.1 — чиста менструальна; A1.1.2 — менструально-асоційована) як напади, що виникають у вікні від 2 днів до менструації до 3 днів менструації (день -2 до +3) щонайменше у 2 з 3 послідовних циклів. До 60% жінок з мігренню фіксують зв'язок з циклом, а перименструальні напади відрізняються від інших: довші (до 72 год), інтенсивніші, гірше відповідають на стандартні дози триптанів і частіше рецидивують [PMID: 24904224^[5]].

Стратегія 2 — короткочасна перименструальна профілактика (mini-prophylaxis). Призначається жінкам з регулярним прогнозованим менструальним циклом і ≥1 нападом на цикл, що не відповідає на гостру терапію. Початок — за 2 дні до очікуваного дня -2 (тобто день -4), курс 5–6 днів.

• Фроватриптан 2,5 мг 2 рази на день — зниження ризику менструальної мігрені на 52% (RR 1,98; 95% ДІ 1,68–2,34 для дозування 2×/добу проти плацебо) [PMID: 24904224^[5]]. Доза 2×/добу перевершує 1×/добу. - Наратриптан 1 мг 2 рази на день — ефективна альтернатива. - Напроксен 550 мг 2 рази на день — варіант для жінок з протипоказаннями до триптанів. - Магнію цитрат 360 мг/добу з 15-го дня циклу до початку менструації — менш доказова, але безпечна опція.

Стратегія 3 — стабілізація гормонального фону. У жінок без аури — безперервний прийом монофазних КОК (без 7-денної паузи) усуває естрогеновий обрив. У жінок з аурою КОК протипоказані через підвищений ризик ішемічного інсульту (відносний ризик ~2,16). Альтернатива — трансдермальний естрадіол 0,1 мг/добу впродовж 7 днів довкола менструації (день -2 до +5). Анти-CGRP моноклональні антитіла (ереномаб, фреманезумаб, галканезумаб) ефективні при менструальній мігрені незалежно від гормональної стратегії.

🌀

Психіатрична коморбідність: депресія, тривожний розлад, біполярний спектр

Мігрень і психіатричні розлади мають двонаправлений зв'язок — наявність одного збільшує ризик іншого, а коморбідність прискорює хронізацію мігрені та погіршує відповідь на лікування. Цей домен системно недооцінюється в первинній ланці [PMID: 26733600^[6]].

Терапевтичні наслідки.

• Амітриптилін 10–50 мг увечері — ефективний при супутньому великому депресивному розладі та мігрені; покриває обидва діагнози однією молекулою. Венлафаксин 75–150 мг/добу — альтернатива для тривожних розладів. - Топірамат і пропранолол при коморбідній депресії слід призначати обережно: топірамат може посилювати когнітивні скарги та депресивну симптоматику; пропранолол історично асоціюється з депресогенним ефектом (хоча мета-аналізи цей зв'язок не підтверджують). - При підозрі на біполярний розлад антидепресанти (СІЗЗС, СІЗЗСН) можуть індукувати манію або зміни циклу — перевага надається топірамату, ламотриджину (при біполярній депресії) або вальпроату. Скерування до психіатра обов'язкове. - Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ), біозворотний зв'язок і майндфулнес-практики мають доказову ефективність як ад'юванти: РКД продемонстрували додаткове зниження частоти нападів на 35–45% при комбінації КПТ + фармакотерапія порівняно з фармакотерапією окремо.

Інтегроване ведення пацієнта неврологом і психіатром / клінічним психологом — стандарт сучасного підходу до хронічної мігрені.