в картинках и двух словах
Что это и зачем
Опиоиды — сильные лекарства от боли. Их часто выстраивают в список по «силе». Разберёмся, что значит эта сила.
- Самые сильные в списке — суфентанил, фентанил и бупренорфин
- Числа взяты из большого сравнения многих исследований на людях
- Это лекарства только по назначению врача
Что значит «сила»
Сила — это то, сколько лекарства нужно. Чем сильнее лекарство, тем меньше его нужно, чтобы облегчение было примерно таким же, как от морфина.
- Сильнее — не значит лучше снимает боль
- Сильнее — не значит безопаснее
- Сила говорит только о размере дозы
Как это посчитали
После операции человеку дают кнопку. Стало больно — нажал, и аппарат вводит лекарство в вену.
- Учёные посчитали, сколько лекарства человек ввёл себе сам, пока боль не отступила
- Старые справочные таблицы не брали — посчитали заново
Проверяли на людях. Проверяли на людях: числа получены в исследованиях у людей после операций.
Сильное лекарство — крошечная доза
Самое сильное лекарство из списка нужно в сотни раз меньше по весу, чем морфина. Счёт идёт уже не на миллиграммы, а на микрограммы.
- Ошибка в счёте стоит во столько же раз дороже
- Поэтому самые сильные опиоиды живут там, где есть наблюдение, а не в домашней аптечке
Где их применяют
В Италии все упаковки самого сильного лекарства из списка отпускают только больницам.
- Фентанил — чаще всего пластырь для боли, которая длится долго
- Бупренорфин: пластырь — от боли, форма под язык — для лечения зависимости от опиоидов
- У самого сильного из них в Европе есть форма под язык: по рецепту, её даёт медработник, не дольше двух суток
Как выбирают лекарство
Врач выбирает опиоид не по силе. В обзорах исследований значимой разницы между опиоидами не нашли — ни в обезболивании, ни в возвращении к обычным делам.
- Как быстро нужно облегчение и как долго оно должно держаться
- Что с почками и печенью и какие ещё лекарства вы принимаете
- Принимали ли вы опиоиды раньше
Кто переносится легче
В обзорах исследований разницы в том, как часто бывают неприятные эффекты, между опиоидами не нашли — с одним исключением. У тапентадола они бывают реже, чем у оксикодона.
Проверяли на людях. Проверяли на людях: так показали несколько работ, которые сравнивали опиоиды между собой.
Кому сначала к врачу
Опиоидные обезболивающие применяют только по назначению врача. Польза и риск зависят прежде всего от дозы, а не от силы лекарства.
- Риск зависимости и передозировки есть у всех опиоидов, какой бы силы они ни были
- Зависимость может начаться с назначенного лечения — даже у того, кто их раньше не принимал
- Перейти с одного опиоида на другой или сменить форму — задача врача
Важно. Опасность создаёт не то, какой опиоид назначен, а сколько его, как долго и под каким наблюдением.
Если одной фразой
Сила опиоида — это размер дозы, а не качество лечения: чем сильнее лекарство, тем меньше его нужно и тем нужнее наблюдение.
Главное
Сила опиоида показывает, во сколько раз меньше препарата по весу нужно для сопоставимого обезболивания, чем морфина; в таблице — что известно о самых сильных опиоидах и где их применяют.
| При чём | Чем помогает | Что показали исследования на людях |
|---|---|---|
| Острая боль после операции, внутривенная помпа, которой пациент управляет сам | обезболивание того же уровня, что у морфина, при дозе во много раз меньше по весу; доза в микрограммах, поэтому — только под наблюдением | сетевой мета-анализ 52 РКИ, 16 опиоидов: для сопоставимого обезболивания суфентанила понадобилось примерно в 423 раза меньше по весу, чем морфина, фентанила — в 58, бупренорфина — в 37 (PMID 36523208[1]) |
| Переносимость: тапентадол | нежелательные явления реже, чем у оксикодона | в систематических обзорах частота нежелательных явлений у опиоидов не различалась, за одним исключением — у тапентадола она ниже, чем у оксикодона; четыре работы, включая кокрейновский обзор (французское руководство 2026 года, PMID 42371399[2]) |
| Длительная боль: фентанил | почти сотня наименований в итальянском реестре, в основном пластыри — форма для боли, которая длится долго | — |
| Бупренорфин | пластыри отпускают как обезболивающее, подъязычные формы — как лечение опиоидной зависимости | — |
| Острая боль под наблюдением: суфентанил под язык (Dzuveo) | разрешён в ЕС с 25 июня 2018 года; по рецепту, вводит медработник с опытом лечения боли, в условиях наблюдения, не дольше 48 часов | — |
Чем помогает
Числа силы взяты из сетевого мета-анализа 52 рандомизированных исследований, охватившего 16 опиоидов (PMID 36523208[1]).
| Препарат | Во сколько раз сильнее морфина | 95% интервал |
|---|---|---|
| Суфентанил | 423 | 335–533 |
| Фентанил | 58 | 48,2–68,6 |
| Бупренорфин | 37 | 26,7–50,8 |
| Ремифентанил | 13 | 9,4–19,1 |
| Альфентанил | 7 | 4,0–11,0 |
| Гидроморфон | 6 | 5,0–8,4 |
| Морфин | 1 | — |
| Оксикодон | 0,9 | 0,65–1,34 |
| Трамадол | 0,08 | 0,07–0,10 |
Все данные получены на одном устройстве — помпе, которой пациент управляет сам. Человеку после операции дают кнопку: стало больно — нажал, аппарат ввёл дозу внутривенно и на время заблокировался.
Авторы сделали шаг, из-за которого работа и интересна: они отказались от готовых таблиц пересчёта. Обычно силу опиоида берут из справочных таблиц, которые складывались десятилетиями и переписывались из источника в источник. Вместо этого силу посчитали как обратное отношение суммарного расхода: сколько препарата человек ввёл себе сам, пока боль не отступила до сопоставимого уровня.
Отсюда простое правило чтения таблицы: 423 у суфентанила означают, что его потребовалось примерно в 423 раза меньше по весу, а не что он в 423 раза лучше снимает боль. Уровень обезболивания в сравниваемых исследованиях был сопоставимым — это было условием отбора.
Тапентадол выделяется переносимостью: в систематических обзорах это единственное исключение — нежелательные явления у него реже, чем у оксикодона (см. «Главное»).
Что «сила» значит на практике
Разница в силе решает вопрос дозирования, а не выбора.
Когда препарат в десятки раз сильнее морфина, работать приходится с микрограммами вместо миллиграммов, и цена арифметической ошибки растёт во столько же раз. Именно поэтому самые сильные опиоиды живут там, где есть наблюдение, а не в домашней аптечке.
Выбор же между препаратами определяется другим: как быстро нужно облегчение, как долго оно должно держаться, что с почками и печенью, какие есть сопутствующие лекарства, был ли опыт применения опиоидов раньше. Ни на один из этих вопросов таблица силы не отвечает.
По данным систематических обзоров, которые приводит французское руководство, значимых различий в эффективности между опиоидами не нашли — ни по обезболиванию, ни по восстановлению повседневной активности.
Где эти препараты применяют
Итальянский реестр лекарств показывает, где эти препараты применяют на самом деле.
| Препарат | Зарегистрировано наименований | Как отпускается |
|---|---|---|
| Суфентанил | 4 | все упаковки — только стационар |
| Фентанил | 95 | рецепт, безрецептурных нет; в основном пластыри |
| Бупренорфин | 71 | рецепт; пластыри и подъязычные формы — разные назначения |
Сильнейший препарат списка вне больницы не существует. Все зарегистрированные упаковки суфентанила отнесены к больничному отпуску. Подъязычная форма для самостоятельного применения в Европе была: препарат Dzuveo разрешён в ЕС с 25 июня 2018 года — но и он отпускается по рецепту, вводится медработником с опытом лечения боли в условиях наблюдения и не применяется дольше 48 часов. Второй такой препарат, Zalviso, Еврокомиссия отозвала 5 августа 2022 года по заявлению самого владельца регистрации, по коммерческим причинам.
У фентанила наименований почти сотня, и это в основном пластыри — форма для длительной боли, а не для укола по требованию. Бупренорфин разделился по назначению: пластыри идут как обезболивающее, подъязычные формы — как лечение опиоидной зависимости.
Кому сначала к врачу
Опиоидные анальгетики применяются только по назначению врача. Французское национальное руководство по применению опиоидов, вышедшее в августе 2026 года (PMID 42371399[2]), говорит дословно:
«Независимо от фармакологической силы, соотношение пользы и риска у опиоидных обезболивающих зависит прежде всего от дозы, а риски, включая развитие опиоидной зависимости и передозировку, общие для всех опиоидов.»
Франция — одна из самых благополучных стран ОЭСР по опиоидной смертности: 300–400 смертельных передозировок в год, и связаны они прежде всего с метадоном (40%) и героином (20%), тогда как на обезболивающие опиоиды приходится 12%. Для сравнения, в США в 2017 году опиоиды были причастны к двум третям из 71 568 смертей от передозировок.
Но успокаиваться на этой цифре — значит не дочитать. Тревога руководства в другом: появился новый профиль пострадавшего. Это не «типичный наркопотребитель», а человек, ранее опиоиды не принимавший или принимавший эпизодически, — и зависимость у него началась с назначенного лечения.
Именно поэтому фраза про дозу важнее таблицы про силу. Опасность создаёт не то, какой опиоид назначен, а сколько его, как долго и под каким наблюдением.
Пересчёт между формами и препаратами — врачебная задача. В руководстве дословно: общепринятых таблиц пересчёта опиоидов при острой боли не существует. Рекомендация — считать по инструкции конкретного препарата, а полученную дозу при переходе с одного опиоида на другой уменьшать на 25–50%, потому что люди отзываются на опиоиды по-разному и переносимость между препаратами переносится не полностью.
Итог
Числа в таблице настоящие и получены хорошим методом — возможно, лучшим из имеющихся, потому что авторы отказались переписывать старые справочники и посчитали заново.
Из таблицы следует одно практическое правило, и оно обратное интуиции: чем выше препарат в списке, тем меньше его нужно и тем меньше пространства для ошибки. Сила — это не мощь, это масштаб. И там, где масштаб мельче, наблюдение нужнее.
Оговорки
- Это только внутривенно. Все исследования — помпа при острой боли. На пластырь, таблетку или подъязычную форму отношения напрямую не переносятся.
- Измеряли поведение, а не молекулу. Силу посчитали по расходу — это поведение человека с кнопкой, а не свойство молекулы в чистом виде. Числа отвечают на узкий вопрос: сколько препарата потребовалось человеку с кнопкой после операции. Не на вопрос «какой сильнее помогает», не на вопрос «какой безопаснее» и уж точно не на вопрос «какой выбрать».
- Короткодействующие препараты выглядят слабее. Авторы пишут это прямо: короткодействующие опиоиды менее сильны по сравнению с длиннодействующими, например с морфином, — вероятно, из-за более коротких промежутков между повторными введениями. Часть порядка в таблице — про часы, а не про мощность.
- Результаты местами противоречат литературе. И это не признание слабости: справочные таблицы давно критикуют за неточность, а здесь их намеренно не использовали. Расхождение — следствие метода, а не ошибка.
- Не рейтинг. Руководство считает классификацию опиоидов, предложенную Люссье и Больё, предпочтительнее трёхступенчатой лестницы ВОЗ с её делением на «слабые» и «сильные», а превосходство «сильных» опиоидов над «слабыми» не продемонстрировано. Сильный препарат — это не лучший и не худший препарат, а препарат, которого нужно меньше по весу.
- Таблетки. Для приёма внутрь считают иначе — по таблице морфиновых эквивалентов: 7,5 мг гидроморфона внутрь приравнивают к 20 мг оксикодона внутрь, потому что и то и другое считается равным 30 мг морфина внутрь. Препараты не сравнивали друг с другом — обоих пересчитали через морфин, и значение взято не из исследования, а из учебной таблицы для врачей неотложной помощи (PMID 37465775[3]), где прямо сказано, что оно выводится из таблицы, а не измерено в прямом сравнении. По мнению авторов руководства, такая таблица не годится как точная мера — это отправная точка, а не ответ.
- Тапентадол. Данные о его эффективности руководство описывает дословно как разнородные: одни мета-анализы сообщают о превосходстве над оксикодоном, другие — о не меньшей эффективности, а один сравнительный анализ нашёл его менее эффективным, чем трамадол; поставить ему число силы значит придумать точность, которой в источниках нет. В исследованиях длительностью двенадцать недель приём из-за недостаточного обезболивания прекращали 6,2% на тапентадоле против 3,4% на оксикодоне. Авторы называют обе доли низкими, и считать это «вдвое хуже» нельзя: разница получена на малых числах. Но направление обратное: переносится он лучше, а отказываются от него из-за нехватки эффекта чаще.
Материал ознакомительный. Опиоидные анальгетики применяются только по назначению врача; здесь нет и не может быть указаний по дозам, схемам приёма или переводу с одного препарата на другой.
Источники
Ключевые факты
- Числа силы опиоидов взяты из сетевого мета-анализа 52 рандомизированных исследований, охватившего 16 опиоидов: относительно морфина суфентанил — 423, фентанил — 58, бупренорфин — 37.
- Сила означает, во сколько раз меньше препарата по весу понадобилось для сопоставимого обезболивания: её посчитали заново по расходу на внутривенной помпе, которой пациент управляет сам, без готовых таблиц пересчёта.
- Тапентадол — единственное исключение в систематических обзорах: нежелательные явления у него реже, чем у оксикодона; это подтверждают четыре работы, включая кокрейновский обзор.
- Французское национальное руководство 2026 года: соотношение пользы и риска зависит прежде всего от дозы, а риск зависимости и передозировки общий для всего класса — независимо от силы препарата.
- Самые сильные опиоиды применяют под наблюдением: в итальянском реестре все упаковки суфентанила — только для стационара, фентанил — в основном пластыри для длительной боли, у бупренорфина пластыри отпускают как обезболивающее, а подъязычные формы — как лечение опиоидной зависимости.
