Коротко
| Препарат | Во сколько раз сильнее морфина | 95% интервал |
|---|---|---|
| Суфентанил | 423 | 335–533 |
| Фентанил | 58 | 48,2–68,6 |
| Бупренорфин | 37 | 26,7–50,8 |
| Ремифентанил | 13 | 9,4–19,1 |
| Альфентанил | 7 | 4,0–11,0 |
| Гидроморфон | 6 | 5,0–8,4 |
| Морфин | 1 | — |
| Оксикодон | 0,9 | 0,65–1,34 |
| Трамадол | 0,08 | 0,07–0,10 |
Такой список выглядит как рейтинг: вот сильнейший, вот слабейший, остальные между ними. Числа настоящие, взяты из сетевого мета-анализа 52 рандомизированных исследований, охватившего 16 опиоидов (PMID 36523208[1]).
Но чтобы ими пользоваться, надо понимать, что именно измерено. А измерено кое-что неожиданное.
Что именно измеряли
Все данные получены на одном устройстве — помпе, которой пациент управляет сам. Человеку после операции дают кнопку: стало больно — нажал, аппарат ввёл дозу внутривенно и на время заблокировался.
Авторы сделали шаг, из-за которого работа и интересна: они отказались от готовых таблиц пересчёта. Обычно силу опиоида берут из справочных таблиц, которые складывались десятилетиями и переписывались из источника в источник. Вместо этого силу посчитали как обратное отношение суммарного расхода: сколько препарата человек ввёл себе сам, пока боль не отступила до сопоставимого уровня.
Отсюда простое правило чтения таблицы: 423 у суфентанила означают, что его потребовалось примерно в 423 раза меньше по весу, а не что он в 423 раза лучше снимает боль. Уровень обезболивания в сравниваемых исследованиях был сопоставимым — это было условием отбора.
То есть измеряли не свойство молекулы в чистом виде, а поведение человека с кнопкой. И это важно для следующего раздела.
Три оговорки, которые делают сами авторы
- Это только внутривенно. Все исследования — помпа при острой боли. На пластырь, таблетку или подъязычную форму отношения напрямую не переносятся.
- Короткодействующие препараты выглядят слабее. Авторы пишут это прямо: короткодействующие опиоиды менее сильны по сравнению с длиннодействующими, например с морфином, — вероятно, из-за более коротких промежутков между повторными введениями. Часть порядка в таблице — про часы, а не про мощность.
- Результаты местами противоречат литературе. И это не признание слабости: справочные таблицы давно критикуют за неточность, а здесь их намеренно не использовали. Расхождение — следствие метода, а не ошибка.
Почему это не рейтинг «какой лучше»
В августе 2026 года вышло французское национальное руководство по применению опиоидов (PMID 42371399[2]). В нём есть фраза, которая обесценивает любой рейтинг по силе:
«Независимо от фармакологической силы, соотношение пользы и риска у опиоидных обезболивающих зависит прежде всего от дозы, а риски, включая развитие опиоидной зависимости и передозировку, общие для всех опиоидов.»
А сразу следом авторы говорят вещь ещё более неудобную для списков: классификация опиоидов, предложенная Люссье и Больё, предпочтительнее трёхступенчатой лестницы ВОЗ с её делением на «слабые» и «сильные».
То есть современное руководство спорит не с конкретными числами, а с самой привычкой выстраивать опиоиды по силе. Сильный препарат — это не лучший и не худший препарат. Это препарат, которого нужно меньше по весу.
Что «сила» значит на практике
Разница в силе решает вопрос дозирования, а не выбора.
Когда препарат в десятки раз сильнее морфина, работать приходится с микрограммами вместо миллиграммов, и цена арифметической ошибки растёт во столько же раз. Именно поэтому самые сильные опиоиды живут там, где есть наблюдение, а не в домашней аптечке.
Выбор же между препаратами определяется другим: как быстро нужно облегчение, как долго оно должно держаться, что с почками и печенью, какие есть сопутствующие лекарства, был ли опыт применения опиоидов раньше. Ни на один из этих вопросов таблица силы не отвечает.
Где эти препараты вообще существуют
Проверка по итальянскому реестру лекарств показывает, что таблица и реальность расходятся сильнее, чем кажется.
| Препарат | Зарегистрировано наименований | Как отпускается |
|---|---|---|
| Суфентанил | 4 | все упаковки — только стационар |
| Фентанил | 95 | рецепт, безрецептурных нет; в основном пластыри |
| Бупренорфин | 71 | рецепт; пластыри и подъязычные формы — разные назначения |
Сильнейший препарат списка вне больницы не существует. Все зарегистрированные упаковки суфентанила отнесены к больничному отпуску. Подъязычная форма для самостоятельного применения в Европе была: препарат Dzuveo разрешён в ЕС с 25 июня 2018 года — но и он отпускается по рецепту, вводится медработником с опытом лечения боли в условиях наблюдения и не применяется дольше 48 часов. Второй такой препарат, Zalviso, Еврокомиссия отозвала 5 августа 2022 года по заявлению самого владельца регистрации, по коммерческим причинам.
У фентанила картина другая: наименований почти сотня, и это в основном пластыри — форма для длительной боли, а не для укола по требованию.
А бупренорфин расслоился по назначению, и это хорошо видно по режиму отпуска: пластыри идут как обезболивающее, подъязычные формы — как лечение опиоидной зависимости. Один препарат, два разных применения, и в таблице силы эта разница не видна вовсе.
Риск зависит от дозы, а не от строчки в списке
Здесь у европейской картины есть особенность, которую стоит назвать, потому что её часто подменяют американской.
Франция — одна из самых благополучных стран ОЭСР по опиоидной смертности: 300–400 смертельных передозировок в год, и связаны они прежде всего с метадоном (40%) и героином (20%), тогда как на обезболивающие опиоиды приходится 12%. Для сравнения, в США в 2017 году опиоиды были причастны к двум третям из 71 568 смертей от передозировок.
Но успокаиваться на этой цифре — значит не дочитать. Тревога руководства в другом: появился новый профиль пострадавшего. Это не «типичный наркопотребитель», а человек, ранее опиоиды не принимавший или принимавший эпизодически, — и зависимость у него началась с назначенного лечения.
Именно поэтому фраза про дозу важнее таблицы про силу. Опасность создаёт не то, какой опиоид назначен, а сколько его, как долго и под каким наблюдением.
А что с таблетками
Всё сказанное выше — про внутривенное введение. Для приёма внутрь считают иначе, и цифры получаются другие.
Обычно пользуются таблицей морфиновых эквивалентов. По ней 7,5 мг гидроморфона внутрь приравнивают к 20 мг оксикодона внутрь — потому что и то и другое считается равным 30 мг морфина внутрь. Стоит заметить, как именно это равенство получено: препараты не сравнивали друг с другом, их обоих пересчитали через морфин. И взято оно не из исследования, а из учебной таблицы для врачей неотложной помощи (PMID 37465775[3]), где прямо сказано, что значение выводится из таблицы, а не измерено в прямом сравнении.
И вот тут современное руководство говорит неожиданное. Дословно: общепринятых таблиц пересчёта опиоидов при острой боли не существует. Рекомендация — считать по инструкции конкретного препарата, а полученную дозу при переходе с одного опиоида на другой уменьшать на 25–50%, потому что люди отзываются на опиоиды по-разному и переносимость между препаратами переносится не полностью.
То есть таблица, из которой берут красивые равенства, по мнению авторов руководства не годится как точная мера — она отправная точка, а не ответ.
И последнее, что закрывает тему рейтингов совсем. В том же руководстве: превосходство «сильных» опиоидов над «слабыми» не продемонстрировано, а систематические обзоры не нашли значимых различий в эффективности между опиоидами — ни по обезболиванию, ни по восстановлению повседневной активности.
Получается третий способ счёта и третий набор чисел. Внутривенно — одни отношения, по таблице эквивалентов — другие, а руководство поверх обоих говорит: на исходы для человека это различие не переводится.
Тапентадол: случай, когда вопрос «насколько сильный» ответа не имеет
Третий препарат, который обычно ставят рядом с первыми двумя, показывает разнобой особенно наглядно. Руководство описывает данные по нему дословно как разнородные: одни мета-анализы сообщают о превосходстве над оксикодоном, другие — о не меньшей эффективности, а один сравнительный анализ нашёл его менее эффективным, чем трамадол. Поставить ему число силы значит придумать точность, которой в источниках нет.
Зато у него есть то, что как раз установлено. Систематические обзоры не нашли различий в частоте нежелательных явлений между опиоидами за одним исключением — тапентадолом: у него частота ниже, чем у оксикодона. Это подтверждают четыре работы, включая кокрейновский обзор.
И сразу противовес, без которого картина была бы приукрашенной: в исследованиях длительностью двенадцать недель приём из-за недостаточного обезболивания прекращали 6,2% на тапентадоле против 3,4% на оксикодоне. Авторы называют обе доли низкими — и это важная часть фразы: считать 6,2 против 3,4 «вдвое хуже» нельзя, разница получена на малых числах. Но направление обратное: переносится он лучше, а отказываются от него из-за нехватки эффекта чаще.
Это и есть ответ на вопрос о нём: «насколько сильный» — вопрос, на который данных нет, а «насколько хорошо переносится» — вопрос, на который они есть.
Что в итоге
Числа в таблице настоящие и получены хорошим методом — возможно, лучшим из имеющихся, потому что авторы отказались переписывать старые справочники и посчитали заново.
Но отвечают они на узкий вопрос: сколько препарата потребовалось человеку с кнопкой после операции. Не на вопрос «какой сильнее помогает», не на вопрос «какой безопаснее» и уж точно не на вопрос «какой выбрать».
Из таблицы следует одно практическое правило, и оно обратное интуиции: чем выше препарат в списке, тем меньше его нужно и тем меньше пространства для ошибки. Сила — это не мощь, это масштаб. И там, где масштаб мельче, наблюдение нужнее.
Материал ознакомительный. Опиоидные анальгетики применяются только по назначению врача; здесь нет и не может быть указаний по дозам, схемам приёма или переводу с одного препарата на другой.
Источники
Ключевые факты
- Все числа получены на внутривенной помпе, которой пациент управляет сам: силу считали как обратное отношение израсходованного препарата. Это измерение поведения, а не свойства молекулы в чистом виде.
- Авторы намеренно отказались от готовых таблиц пересчёта — и получили значения, местами противоречащие литературным, которые давно критикуют за неточность.
- Короткодействующие препараты в такой методике выглядят слабее длиннодействующих: кнопку нажимают чаще. Это пишут сами авторы.
- Французское национальное руководство 2026 года: соотношение пользы и риска зависит прежде всего от дозы, а риск зависимости и передозировки общий для всего класса — независимо от силы препарата.
- Там же сказано, что деление на «слабые» и «сильные» опиоиды из трёхступенчатой лестницы ВОЗ уступает другой классификации — то есть руководство спорит с самой идеей такого рейтинга.
- В итальянском реестре суфентанил — 4 наименования, и все упаковки только для стационара. Самый сильный препарат таблицы за пределами больницы не существует.
